LE REMBOURSEMENT de l’ostéodensitométrie, en principe prévu pour le 1er juillet 2006, devrait permettre d’améliorer le dépistage de l’ostéoporose. Les recommandations insistent à juste titre sur la nécessité, devant une densité minérale osseuse (DMO) basse, d’éliminer par un bilan clinique et biologique une cause d’ostéoporose secondaire avant tout traitement. Mais la DMO n’est pas le seul élément de la décision thérapeutique, qui doit également prendre en compte l’âge de la patiente, les antécédents personnels de fracture et l’existence d’autres facteurs de risque comme les antécédents de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré, le faible indice de masse corporelle, la notion de corticothérapie ancienne ou actuelle… Des index de risque fracturaire combinant les différents facteurs de risque ont été proposés pour tenter de calculer la probabilité de fractures à cinq ou dix ans au niveau individuel, mais ils ne sont pas validés en France.
Arsenal thérapeutique enrichi.
Dans les indications thérapeutiques, il ne faut oublier ni la correction d’une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D, ni les conseils hygiéno-diététiques concernant le maintien d’une activité physique en charge, l’arrêt du tabac, une exposition solaire satisfaisante et la prévention des chutes chez les sujets âgés qui est toujours loin d’être optimale.
L’arsenal thérapeutique s’est enrichi récemment et les recommandations précisent maintenant la place du ranélate de strontium à côté des molécules déjà existantes, raloxifène, risédronate, alendronate et tériparatide. Le choix du traitement dépend de l’importance du risque fracturaire, des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des médicaments. Les bisphosphonates gardent une large place dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique pour prévenir le risque de fracture vertébrale ou périphérique. Le raloxifène est intéressant pour prévenir les fractures vertébrales, mais il n’a pas été prouvé qu’il protégeait des fractures du col fémoral. Il peut augmenter les bouffées de chaleur et est contre-indiqué en cas d’antécédents thromboemboliques veineux. La place du THS a été restreinte au traitement de l’ostéoporose en postménopause immédiate, en l’absence de fracture, s’il existe des troubles climatériques ou une intolérance aux autres traitements, à la dose minimale efficace et pour une durée limitée. Il peut être discuté chez les femmes plus âgées en cas de contre-indication des autres traitements.
A côté de ces traitements antirésorptifs, deux molécules ont un mode d’action différent puisqu’elles agissent sur l’ostéoformation avec des bénéfices en termes d’amélioration de la microarchitecture osseuse : le tériparatide, qui augmente de façon préférentielle la formation osseuse, et le ranélate de strontium, qui agit à la fois en augmentant la formation et en diminuant la résorption osseuse. Le ranélate de strontium a montré son intérêt pour la réduction des fractures au niveau des vertèbres ou de la hanche. La place du tériparatide est beaucoup plus ciblée puisqu’il n’est remboursé que s’il existe au moins deux fractures vertébrales.
Une stratégie décisionnelle plus complexe.
En présence d’une fracture chez une femme ostéoporotique, le traitement repose sur le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible), les bisphosphonates, le ranélate de strontium, ou le tériparatide (s’il existe au moins deux fractures vertébrales). Chez les femmes ostéopéniques, le traitement est indiqué après une fracture vertébrale ou de l’extrémité supérieure du fémur. En cas de fracture périphérique survenue lors d’une chute de sa hauteur au niveau d’une autre localisation comme le poignet, il se discute en fonction de la sévérité de l’ostéopénie et des autres facteurs de risque. Chez les femmes ostéoporotiques, mais sans antécédent de fracture, l’indication thérapeutique dépend de l’existence d’autres facteurs de risque et repose sur les mêmes molécules selon le risque fracturaire prédominant, vertébral ou fémoral. En cas d’ostéopénie, un traitement n’est pas recommandé, mais la situation peut être réévaluée par une nouvelle mesure de DMO après de trois à cinq ans, et un traitement indiqué en fonction du nombre de facteurs de risque de fracture.
Les femmes les plus âgées ne doivent pas être oubliées, et si la vérification d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D s’impose, il ne doit pas résumer le traitement chez les femmes à haut risque de fracture du col fémoral : des études ont prouvé l’efficacité des bisphosphonates et du ranélate de strontium dans ces tranches d’âges supérieures. Une place à part doit aussi être réservée aux ostéoporoses secondaires à la corticothérapie. Chez une femme ménopausée bénéficiant d’une corticothérapie au long cours – plus de 7,5 mg par jour pendant plus de trois mois –, la prise en charge peut être envisagée dès que le T-Score est inférieur à – 1,5, car à T-Score égal, le risque fracturaire est majoré par rapport aux ostéoporoses primitives.
Un suivi clinique et ostéodensitométrique.
Le problème reste toujours celui de l’observance. La taille doit être mesurée au moins une fois par an, les radiographies du rachis n’ont d’intérêt qu’en cas de douleurs ou d’une perte de taille de plus de 3 cm. Une nouvelle mesure de la DMO est recommandée à la fin du traitement. Les marqueurs du remodelage peuvent avoir un intérêt dans le suivi des traitements antirésorptifs, puisqu’ils diminuent en trois à six mois et, selon certaines études, leur dosage permettrait d’améliorer l’observance. Toutes les questions concernant la durée du traitement ne sont pas encore résolues. A l’heure actuelle, on dispose d’études ayant montré l’efficacité antifracturaire sur cinq ans pour le risédronate, quatre ans pour l’alendronate et dix-huit mois pour le tériparatide, même si les études concernant la tolérance sont parfois plus longues (notamment dix ans pour l’alendronate, sept ans pour le risédronate et huit ans pour le raloxifène).
D’après un entretien avec le Pr Françoise Debiais, rhumatologie, CHU de Poitiers.
Session FMC, Ostéoporose postménopausique : « Optimiser sa prise en charge en médecine générale », 16 mars 2006, 16 h 30-18 h, code C10 d, parrainée par les Laboratoires Servier.
Pour s’inscrire : http://www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com. Renseignements : 0.800.204.408.
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