De nouvelles perspectives thérapeutiques

L’OBJECTIF du traitement de l’ostéoporose postménopausique est de prévenir le risque de fracture dans les cinq à dix ans. La stratégie thérapeutique est proposée en fonction de la densité minérale osseuse (T score compris entre – 1 et – 2,5 : ostéopénie ; T score < 2,5 : ostéoporose), mais aussi d’autres facteurs de risque associés : l’âge, les antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique, une corticothérapie au long cours, des troubles neuromusculaires ou orthopédiques, un faible poids corporel, un tabagisme, une consommation d’alcool.

Les traitements classiques sont les bisphosphonates, les Serm (Selective Estrogen Receptor Modulator, modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux estrogènes, tel le raloxifène), le ranélate de strontium et le tériparatide, polypeptide de 34 acides aminés constituant la partie active de la parathormone, qui réduit de façon significative l’incidence des fractures vertébrales comme le montrent les résultats d’une métaanalyse présentés par le Pr Jean-Yves Reginster.

Inhibition de RANKL.

Le traitement de l’ostéoporose est aussi entré dans l’ère des biothérapies. La cible est le RANK-ligand (RANKL), cytokine produite par les ostéoblastes et les cellules stromales médullaires et principal médiateur de la différenciation des précurseurs des ostéoclastes en ostéoclastes matures. C’est un facteur d’activation et de survie des ostéoclastes et il a des effets cataboliques directs sur l’os cortical et trabéculaire.

Son inhibiteur physiologique est une protéine appelée ostéoprotégérine (OPG) forme soluble du RANK de membrane qui bloque l’interaction entre RANK-ligand et RANK.

Le dénosumab est un anticorps monoclonal IgG2, développé par Amgen, qui neutralise le RANK-ligand et bloque son activité pro-ostéoclastique.

Un premier essai randomisé, mené chez 412 femmes ménopausées avec une faible densité osseuse (T score < – 1,8), montre que, après douze mois de traitement, le dénosumab comparé à un placebo augmente significativement la densité minérale osseuse et diminue les marqueurs du turnover osseux (C-télopeptides sanguins et N-télopeptides urinaires) (1).

Cette étude, poursuivie chez 337 patients, montre que, à deux ans, le dénosumab a entraîné des réductions de la résorption osseuse et des augmentations significatives de la densité osseuse. Cette efficacité s’est accompagnée d’une excellente tolérance, aucun anticorps anti-dénosumab n’a été observé au terme de l’étude.

Ces résultats ouvrent des perspectives thérapeutique ; de nouvelles études devraient permettre d’évaluer l’effet antifracturaire du dénosumab chez des femmes méno-pausées ayant une faible densité minérale osseuse.

La kyphoplastie.

Cette technique récente dérivée de la vertébroplastie consiste à introduire un ballonnet dans le corps vertébral, par voie transcutanée sous anesthésie générale et sous scanner. Ce ballonnet est alors gonflé pour redresser le plateau vertébral. Il est ensuite retiré pour injecter dans la cavité ainsi créée un ciment acrylique à basse résistance. L’objectif est de corriger la déformation vertébrale et de réduire la cyphose dorsale. Comparativement à la vertébrosplastie, cette technique a l’avantage de diminuer considérablement les risques de fuite du ciment.

Les résultats obtenus semblent intéressants, mais demandent une évaluation plus précise.

D’après un entretien avec le Pr Francis Boltman (CHU de Montpellier) et les communications des Prs Jean-Yves Reginster (Liège) et E. M. Lewiecki (University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, Etats-Unis).

(1) Michael R, McClung et coll. Denosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density. « N Engl J Med » 2006 ; 354 : 821-831.