Les uvéites sont des manifestations d’inflammation intra-oculaire. Leur présentation est particulièrement hétérogène, ainsi que leurs causes inflammatoires ou infectieuses, isolées ou s’inscrivant dans le cadre d’une maladie systémique. Elles constituent l’une des principales causes de perte de vision grave et de cécité (environ 1 cas sur 10). Elle atteint principalement les adultes jeunes.
Traiter l'inflammation
La prise en charge des uvéites intermédiaires, postérieures ou des panuvéites non infectieuses a pour objectif de traiter l’inflammation au niveau local, et une éventuelle maladie systémique ou auto-immune sous-jacente. La corticothérapie orale est le traitement de référence. Des traitements corticoïdes péri-oculaires ou par injections intravitréennes peuvent être utilisés, mais ils sont insuffisants en cas de maladie systémique associée.
Il est possible et de traiter ces patients en limitant les complications d’une corticothérapie prolongée à dose élevée. Au-delà des situations où un traitement d’attaque par une corticothérapie par voie générale est justifié, la prescription de traitements d’épargne cortisonée est aujourd’hui la règle dès qu’un traitement au long cours est nécessaire. L’arsenal thérapeutique fait encore largement appel aux immunosuppresseurs dits conventionnels, comme le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil.
Cependant, les biothérapies font désormais partie des options disponibles. Après les succès des inhibiteurs du TNF pour le traitement des maladies inflammatoires, notamment rhumatismales et digestives, l’un d’entre eux, l’adalimumab, a désormais une indication reconnue pour le traitement des uvéites intermédiaires, postérieures ou des panuvéites non infectieuses. En effet, les études contrôlées randomisées à double insu VISUAL I (Jaffe GJ, et al. N Engl J Med 2016; 375(10): 932-43) et II (Nguyen QD, et al. Lancet 2016; 388(10050): 1183-92) ont démontré l’efficacité de ce produit, tout à la fois pour le traitement des uvéites actives et pour la prévention des nouvelles poussées au stade de quiescence, chez des malades traités au long cours. L’étude Sycamore (Ramanan AV, et al. N Engl J Med 2017; 376(17): 1637-46), le contrôle de l'inflammation par l'adalimumab a été associé à un taux d'échec du traitement significativement plus faible que sous placebo chez les enfants et les adolescents atteints d'une uvéite active en dépit d’une dose stable de méthotrexate, critère principal de jugement. L’étude française Adjuvite (P. Quartier et coll.) a également montré l’efficacité de l'adalimumab dans les 2 mois et sa bonne tolérance sur 12 mois chez les patients atteints d'uvéite chronique associée à une arthrite juvénile idiopathique ayant une réponse inadéquate aux stéroïdes topiques et au méthotrexate.
Stratégie thérapeutique
L’adalimumab (Humira) est le premier anti-TNFα ayant une autorisation de mise sur le marché dans le traitement des uvéites non-infectieuses. Il s’agit d’un traitement de seconde intention dans les uvéites non infectieuses intermédiaires, postérieures et les panuvéites chez les adultes ayant eu une réponse insuffisante à la corticothérapie, chez les patients nécessitant une épargne cortisonique, ou chez lesquels la corticothérapie est inappropriée, en association ou non à un immunosuppresseur. Il est indiqué chez les enfants de plus de 2 ans et les adolescents atteints d’uvéite antérieure chronique non infectieuse ayant présenté une réponse insuffisante ou une intolérance au traitement conventionnel ou pour lesquels ce traitement conventionnel est inapproprié.
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