Par le Dr Alexandre de la Taille*
D'UN POINT DE VUE de la thérapie médicale de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), quatre approches méritent d'être soulignées.
Les antimuscariniques, qui étaient contre-indiqués dans l'HBP, trouvent de plus en plus leur place dans le traitement de l'impériosité mictionnelle en seconde intention, après un échec d'une première ligne de traitement médical.
La toxine botulinique, utilisée pour lutter contre l'hyperactivité vésicale, a été évaluée chez des patients ayant des symptômes invalidant liés à l'HBP, bien qu'il n'y ait pas d'AMM. Le mécanisme d'action passerait par une réduction du volume prostatique et par un effet sur l'hyperactivité vésicale et la dyssynergie vésico-sphinctérienne. Dans la littérature, cinq études démontrent que la toxine botulinique injectée en intraprostatique améliore le score Ipss et la gêne des patients.
Le rôle de l'inflammation.
L'inflammation semble jouer un rôle dans la progression de l'HBP. Les anti-inflammatoires, bien que contre-indiqués au long cours, pourraient améliorer les symptômes ; les Ains sont connus pour diminuer le débit sanguin rénal et donc la production d'urine, pour réduire l'hypersensibilité vésicale, pour améliorer la conduction nerveuse et donc le contrôle vésico-sphinctérien et pour améliorer les cycles du sommeil. Dans la littérature, peu d'études ont été réalisées avec les anti-inflammatoires, mais un effet sur l'Ipss est certain. Des études sont nécessaires pour préciser la place de l'inflammation dans l'évolution naturelle et pour savoir si des anti-inflammatoires pourraient être indiqués de façon transitoire pour soulager les patients.
Les antidiurétiques ont une indication dans la réduction de la pollakiurie nocturne (ou de la nycturie) en réduisant le volume urinaire émis la nuit. La desmopressine, seul analogue disponible, a été évaluée dans de nombreuses études dont une de phase III, Noctupus, qui souligne la réduction des levers nocturnes de 3 à 1,7, l'allongement de la première période de sommeil de 161 minutes à 269 minutes et la réduction de la diurèse nocturne passant de 1,5ml/min à 0,9 ml/min. L'effet secondaire redouté est l'hyponatrémie, qui n'est pas toujours associée aux effets secondaires observés (vertiges ou nausées), mais qui limite l'utilisation de la desmopressine. Son emploi n'est indiqué que chez les patients de moins de 65 ans.
Evolutions techniques.
Deux évolutions des techniques chirurgicales vont probablement modifier le traitement instrumental de l'HBP. La première approche est l'utilisation de la résection en milieu salin par courant bipolaire ; elle permet d'éviter la résorption du glycocolle responsable parfois d'un « turp syndrome », d'augmenter le temps de résection et de réduire le saignement. La seconde concerne l'évolution du traitement chirurgical de l'HBP par l'implantation des lasers de vaporisation, dont le Green Light, qui génère un laser de couleur verte de haute énergie par un prisme de potassium-titanyl-phosphate. Ce laser permet de vaporiser à distance le tissu à une profondeur de 1 à 2 mm. L'avantage est l'absence de saignement et surtout son utilisation possible chez les patients sous anticoagulant. La courbe d'apprentissage est d'environ 10 prostates. Son efficacité semble équivalente à la Rtup, en termes de réduction du score des symptômes Ipss et du débit urinaire, avec une stabilité des résultats dans le temps avec un recul moyen de cinq ans. De plus, le laser permet une durée de sondage plus courte après l'intervention chirurgicale et donc une durée d'hospitalisation réduite.
* CHU Henri Mondor, Créteil
Figure : le laser vert de vaporisation pour le traitement de l'HBP.
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