LA MEDECINE nucléaire utilise des substrats radioactifs comme l’iode 123 pour la scintigraphie de la glande thyroïde ou le thallium 201, un analogue du potassium, pour la scintigraphie du myocarde. Mais le glucose, qui est un substrat énergétique important et une molécule simple, ne peut pas être employé en scintigraphie traditionnelle. En effet, il est catabolisé dans une proportion importante et ne se prête par ailleurs pas au marquage par les radionucléides habituels de la scintigraphie. C’est pourquoi l’imagerie métabolique de la consommation du glucose par les tissus, en particulier néoplasiques, fait appel au fluorodésoxyglucose (FDG), un analogue du glucose marqué au fluor 18. La tomographie par émission de positons (TEP) avec le FDG s’est ainsi imposée en raison de sa sensibilité et de sa spécificité dans la détection du tissu néoplasique, ainsi que pour la bonne résolution de l’image obtenue par rapport à la scintigraphie traditionnelle.
Nouveaux traceurs.
Récemment, de nouveaux traceurs ont été proposés, pour les cancers qui fixent peu ou inconstament le FDG, notamment la fluorométhylcholine pour l’imagerie des cancers prostatiques et hépatiques, la fluoro-Dopa pour les tumeurs cérébrales et neuro- endocrines, qui vient d’obtenir son autorisation de mise sur le marché, le 18F-fluromisonidazole (Fmiso) pour la visualisation des zones tumorales hypoxiques et le fluorure de sodium pour les explorations osseuses.
L’emploi de la fluorométhylcholine (FCH) est justifié par le fait que la choline est un précurseur de la biosynthèse des phospholipides, un constituant des membranes cellulaires. Les premières études utilisant ce traceur avaient porté sur la détection des tumeurs cérébrales, mais la fluoro-Dopa vient d’être enregistrée dans cette indication. Des travaux plus récents soulignent son intérêt dans les cancers de la prostate. La TEP à la FCH est ainsi proposée dans le bilan d’extension initial de ces cancers afin de rechercher un envahissement ganglionnaire ou à distance. Chez des patients à risque métastatique élevé (score de Gleason > 7 ou concentration sérique de PSA > 10 ng/ml), la TEP/TDM à la FCH a entraîné 4 % de diminution du stade correspondant à de fortes suspicions de métastases osseuses non confirmées et 16 % d’augmentation du stade avec modification de l’attitude thérapeutique. Elle serait également supérieure à la TEP au FDG et à la scintigraphie du squelette dans la localisation d’une récidive biologique après prostatectomie radicale.
D’autres indications devraient émerger, comme les carcinomes hépatocellulaires, contenant également de grandes quantités de métabolites de la choline et qui accumulent la FCH lorsqu’ils sont bien différenciés.
Quant à la fluoro-Dopa (Fdopa), il s’agit d’un traceur bien adapté aux tumeurs endocrines, qui ont la capacité de stocker la Dopa. La TEP à la Fdopa a ainsi été validée pour la détection des phéochromocytomes et des paragangliomes, pour lesquels cet examen peut être envisagé en seconde intention après la scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (Mibg). Pour les carcinomes médullaires de la thyroïde et leurs récidives, la TEP à la Fdopa semble être l’examen le plus performant. Dans le cas des tumeurs endocrines digestives, enfin, en particulier les carcinoïdes, la performance de cet examen est excellente, en comparaison avec la scintigraphie aux analogues de la somatostatine.
Quant à l’intérêt de l’imagerie de l’hypoxie tumorale par la TEP au fluoromisonidazole (Fmiso) pour la détection de certaines tumeurs hypoxiques, ou la prédiction de la réponse thérapeutique aux traitements antiangiogéniques, il est actuellement en cours d’évaluation, en particulier dans le cancer du rein et les cancers de la tête et du cou.
Le Na-18F (fluorure radioactif de sodium), enfin, est un excellent traceur du métabolisme osseux. Il est utile pour détecter les métastases osseuses, de façon plus sensible que la scintigraphie du squelette conventionnelle. Mais, surtout, son emploi devrait accroître le rôle de la TEP pour la stadification et le suivi thérapeutique à court terme des tumeurs osseuses.
D’après un entretien avec le Pr Jean-Noël Talbot, service de médecine nucléaire, hôpital Tenon AP-HP et université Pierre-et-Marie-Curie, Paris.
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