Par le Dr Jean-Philippe ESTRADE *
Grâce à l'adjonction de logiciels, l'échographie 3D permet d'acquérir et de réaliser des images qui pourront être retravaillées et analysées par l'échographiste. La procédure comporte plusieurs phases : Acquisition des données (volume étudié, qualité, zone d'intérêt), stockage et analyse des données. Cette analyse est possible au travers de multicoupes, de trois plans d'acquisition qui sont déplaçables dans le volume acquis, mais aussi suivant les modes de rendu 3D et 4D (surface texture, surface mooth [lissage], transparent, clair). Le rendu d'images en 2D obtenu par l'acquisition en 4D permet une reconstruction frontale des organes étudiés (cavité endométriale) avec un contraste des tissus considérablement amélioré.
L'association de l'hystérosonographie et de l'étude Doppler permet un élargissement des capacités diagnostiques. L'ensemble des pathologies gynécologiques peuvent bénéficier de cet apport iconographique.
Malformations utérines
Les malformations utérines sont parfaitement définissables par échographie 3D. L'apport de cet examen simplifie considérablement le parcours diagnostique des patientes. A l'opposé des examens traditionnels l'échographie 3D bénéficie d'une bonne reproductibilité. La visualisation de la cavité utérine (endomètre épais, ou injection de sérum physiologique) associée à la visualisation de la séreuse utérine permet de définir la présence d'une cloison utérine (image 1), d'un utérus bicorne (image 2), de leurs caractéristiques, du volume cavitaire et du résultat postopératoire.
L'évaluation des utérus distilbéne (DES syndrome) est facilitée par la reconstruction 3D, la visualisation de la muqueuse en coupe frontale définit parfaitement les divers degrés d'anomalies anatomiques rencontrées chez ces patientes. Les coupes coronales et multiplans sont le plus adaptées, l'apport pronostique est majeur concernant la fertilité de ces patientes. Le DES syndrome est responsable d'hypoplasie utérine, d'utérus en « T », de rétrécissement sus-isthmique, de large défilé cervico-isthmique (image 3). L'hystérographie a permis de détailler les principales anomalies, l'avantage de l'échographie 3D dans ce contexte souvent difficile est de détailler les anomalies anatomiques et de réaliser des mesures endométriales et myométriales essentielles au pronostic.
Pathologies endocavitaires et myométriales bénignes
L'apport de l'hystérosonographie dans la qualité diagnostique des pathologies endocavitaires reste majeur. Cependant, l'échographie 3D va permettre une meilleure approche en trois plans, afin de définir ce processus intracavitaire : polype (image 4), fibrome sous-muqueux (image 5), hypertrophie endométriale, synéchie. La localisation, la topographie, la vascularisation pourront être précisée. Ces détails sont fondamentaux pour la prise en charge chirurgicale. La pertinence de l'échographie 3D est semblable à l'hystéroscopie pour certaines équipes. La qualité du résultat iconographique dépend essentiellement du contraste muqueuse-myomètre ; en cas de difficultés, nous réalisons une hystérosonographie par injection de sérum physiologique.
La situation des fibromes utérins est un argument majeur pour le choix de la voie d'abord en cas de traitement chirurgical. La réalisation de coupe en multiplans avec une rotation sur les trois axes permet dévaluer les distances entre les formations myomateuses, la muqueuse, la séreuse et les cornes utérines. La description fine de ces éléments va permettre d'évaluer le retentissement fonctionnel de ces formations, donc de définir l'utilité d'un traitement chirurgical. Ces notions sont surtout utiles concernant les relations de ces fibromes avec l'infertilité potentielle ou avérée.
Même s'il n'existe pas de révolution diagnostique concernant l'adénomyose, celle-ci peut être mieux décrite dans l'espace par la réalisation de multicoupes axiales et coronales (image 6). La présence de nodules adénomyosiques sera précisée, ces caractéristiques pourront être aussi bien décrites que pour les fibromes.
Pathologies annexielles
Actuellement, l'apport de l'échographie 3D dans l'étude des pathologies annexielles ne semble pas significatif pour toutes les pathologies. Le mode multicoupe permet une meilleure définition du kyste de l'ovaire (image 7). Les études les plus démonstratives concernent l'ovaire stimulé par le décompte précis des follicules lors d'une étude en trois plans et par une technique d'inversion permettant de visualiser seulement les follicules. Ces techniques sont approuvées pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques dont le taux de faux positifs en échographie 2D reste élevé.
Pathologies utérines malignes
L'échographie 3D participe au diagnostic du cancer de l'endomètre, et permet une évaluation pronostique par l'appréciation de la profondeur d'invasion myométriale. Du point de vue diagnostique, l'association de la mesure de volume endométriale et du calcul de la vélocité endométriale et sous-endométriale permet d'obtenir une spécificité proche de l'hystéroscopie diagnostique. Cette comparaison est interprétable pour les patientes présentant des métrorragies postménopausiques avec une épaisseur endométriale douteuse en échographie 2D. L'échographie 3D participe au dépistage des lésions endométriales. Le couplage à l'hystérosonographie peut là aussi améliorer la sensibilité de cet examen.
Certaines équipes étudient les possibilités de l'échographie 3D dans le suivi des tumeurs en cours de traitement. L'analyse repose sur le calcul de volume et de la vélocité tumorale durant et après les traitements adjuvants du cancer du col.
Transfert d'embryon
Parmi tous les facteurs d'échecs ou de succès de la fécondation in vitro, le placement de l'embryon dans la cavité endométriale semble prendre une place importante. Le point d'implantation potentielle maximale (section des lignes imaginaires originaires des axes de chaque trompe) est bien défini par la reconstruction frontale de l'échographie 3D. Le transfert d'embryon est alors réalisé sous contrôle échographique.
Confirmation du placement d'Essure
L'échographie 3D peut présenter une alternative pour la confirmation du bon placement des stents. Les résultats bibliographiques sont bons et déterminent le placement tubaire proximal. Une autre situation doit aboutir à une hystérosalpingographie.
* Marseille
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