23e Congrès de la Société européenne de cardiologie 1er-5 septembre 2001, Stockholm

De meilleurs résultats à long terme avec les valves mécaniques

Publié le 11/10/2001

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Une étude randomisée, menée dans treize hôpitaux de la Veterans Administration, a analysé l'évolution de 575 patients quinze ans après un remplacement valvulaire aortique (RVA) ou mitral (RVM), par une bioprothèse ou une valve mécanique. « Il s'agit de l'étude la plus importante jamais réalisée, en termes de population et de durée du suivi », a précisé le Pr Rahimtoola (USC, Los Angeles).
Les résultats montrent clairement que, après quinze ans de suivi, la fréquence des complications est plus élevée chez les patients porteurs d'une valve bioprothétique, quelle que soit sa localisation.
Le Pr Rahimtoola a d'ailleurs souligné que, « quel que soit le revêtement d'une valve porcine, celle-ci reste une valve porcine ».
Le taux de survie est plus important chez les patients qui ont bénéficié d'un remplacement par valve mécanique aortique comparativement aux bioprothèses.
Cela est lié au fait qu'extrêmement peu d'échecs valvulaires primaires sont observés avec les valves mécaniques (0 % pour les valves aortiques et 4 % pour les valves mitrales).
La mortalité toutes causes confondues est moindre après pose d'une valve mécanique aortique, comparativement aux bioprothèses aortiques (66 % versus 79 %, p = 0,02).

Une position valvulaire plus à risque

Néanmoins, davantage de décès sont dénombrés en cas de valves mécaniques en position mitrale (81 % versus 79 % pour les bioprothèses, p = 0,0002).
L'échec valvulaire primaire est plus fréquent avec les bioprothèses qu'avec les valves mécaniques, qu'elles soient aortiques ou mitrales (RVA, respectivement, 23 % versus 0 %, p = 0,0001 ; RVM, respectivement, 44 % versus 5 %, p = 0,0003). Il est intéressant de noter que ces échecs sont plus fréquemment rencontrés chez les sujets âgés de moins de 65 ans que chez les personnes plus âgées.
Le pourcentage de réinterventions est plus élevé, dans les remplacements valvulaires aortiques, chez les porteurs d'une bioprothèse que dans le groupe valve mécanique (29 % versus 10 %, p = 0,0004). Les saignements sont plus fréquents dans le groupe valves mécaniques versus prothèses (51 % versus 30 % pour les RVA, p = 0,0001, et 53 % v ersus 31 % pour les RVM, p = 0,01).
En revanche, en ce qui concerne les autres complications incluant les accidents thromboemboliques et les complications directement liées aux valves (dysfonctionnement, fuite périvalvulaire, endocardite, sepsis), il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Quand opérer ?

Avant d'envisager un remplacement valvulaire chez l'adulte présentant une sténose aortique, la plupart des cliniciens attendent la survenue de symptômes (angor, syncope, signes de décompensation cardiaque).
L'intervention reste controversée en cas de sténose asymptomatique révélée par un souffle de découverte fortuite. « Dans ce dernier contexte, le risque de mort subite est faible (< 1 %/an)», rapporte le Dr Catherine Otto. Reste à bien informer le patient sur ce qu'il peut et doit faire et prévoir des consultations régulières afin de surveiller l'évolution et poser l'indication chirurgicale au moment opportun.
Le cas particulier du patient qui doit subir un pontage aorto-coronarien et qui présente en plus une sténose aortique asymptomatique, d'intensité modérée à sévère à l'auscultation, a été abordé. L'intervention, ici, est envisagée s'il existe un risque élevé de progression vers la sténose symptomatique dans les cinq ans. Aussi, la décision opératoire se fonde sur l'importance hémodynamique de l'obstruction valvulaire, le degré de calcification de l'appareil valvulaire, les affections associées et les préférences du patient.
Il est habituellement recommandé de pratiquer une échographie annuelle dans les régurgitations aortiques asymptomatiques d'intensité sévère. En effet, la surcharge volumétrique chronique entraîne une dilatation ventriculaire gauche, et certains patients, en l'absence de symptômes cliniques, développent une dysfonction systolique irréversible.
Avant ce stade, dans certains cas, les IEC ou la nifédipine, en réduisant la surcharge ventriculaire, peuvent ralentir la vitesse de progression de la dilatation du VG. Cela permet parfois de prolonger le délai avant le remplacement valvulaire.
L'intervention est indiquée :
- devant la survenue de symptômes ;
- si le diamètre du VG est > 55 mm en fin de systole ;
- en cas de fraction d'éjection du VG < 50 %.
L'opération est parfois programmée plus précocement, notamment s'il existe un élargissement de la racine de l'aorte.

D'après la communication du Dr Catherine Otto, université de Washington, Seattle, WA (Etats-Unis).

Dr Caroline RIGO Dr C. R.