Les 7 millions d'hypertendus actuels en France sont pourvoyeurs de 700 000 cas d'insuffisance cardiaque (IC). On sait que l'HTA est retrouvée chez un insuffisant cardiaque sur deux, qu'elle double le risque d'IC chez l'homme et le triple chez la femme, avec, alors, une survie moyenne de deux ans pour les hommes et trois pour les femmes.
L'HTA reste dans les pays occidentaux la première cause d'IC :
- IC diastolique, maladie d'urgence qui évolue par poussées ;
- IC systolique, maladie chronique souvent diagnostiquée à un stade irréversible.
Le Pr Michel Galinier (Toulouse) et le Dr Ghannad (Massy) ont décidé, en collaboration avec les Laboratoires Novartis de mettre en place une collaboration avec 150 cardiologues et 1 500 généralistes pour optimiser la prise en charge de l'HTA.
L'hypertrophie des parois du VG est un phénomène adaptatif utile qui normalise les contraintes pariétales dues à l'élévation tensionnelle et maintient la fonction systolique des hypertendus pendant quelques années.
L'IC diastolique générée par l'HVG concentrique à fonction systolique d'éjection normale représente plus de 40 % de toutes les IC et plus de 50 % des IC hypertensives.
Maladie du sujet âgé - plus de 80 ans - prédominant dans le sexe féminin, elle se singularise par une absence de pathologie coronarienne associée. Peu symptomatique (dyspnée d'effort inconstante), c'est une maladie latente qui évolue par poussées et encombre les services d'urgences. C'est en effet la cause n° 1 de l'OAP, survenant toujours à l'occasion de facteurs déclenchants : poussée tensionnelle, arythmie auriculaire. L'IC diastolique est une maladie de l'urgence.
L'insuffisance cardiaque diastolique a été longtemps méconnue
L'examen cardiaque est souvent normal, pas de galop, pas de souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, pas de cardiomégalie sur le cliché thoracique, ni de stase pulmonaire. L'ECG montre une HAG +/- HVG mais c'est l'échocardiographie qui est l'examen clé du diagnostic : HVG concentrique, absence de dilatation cavitaire, des fractions d'éjection et de raccourcissement normales.
L'insuffisance cardiaque systolique de l'HTA correspond, elle, à l'inadéquation de l'hypertrophie ventriculaire face à l'élévation tensionnelle, favorisée par une diminution du nombre des myocytes et très souvent par une maladie coronarienne sous-jacente.
Cliniquement, cette IC survient plus tôt, vers 70 ans, également dans les deux sexes. On retrouve des épisodes antérieurs de maladie coronarienne. Le motif de consultation va de la dyspnée d'effort aux dèmes périphériques. Une arythmie cardiaque par FA est fréquente tout comme un souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle. En rythme sinusal, un galop est perceptible. L'ECG montre, en l'absence de FA, un rythme sinusal avec hypertrophie-dilatation du VG et d'éventuels signes d'insuffisance coronarienne. La RP montre une importante cardiomégalie avec signes de stase pulmonaire et/ou pleurale.
L'échocardiographie objective un VG dilaté, des parois hypertrophiques et surtout hypokinétiques, une fraction d'éjection VG diminuée. La coronarographie peut montrer une sténose des gros troncs artériels.
De bonnes nouvelles
- Une métaanalyse des principaux essais thérapeutiques a démontré que le traitement de l'HTA diminue le risque d'IC et d'HVG (respectivement - 52 % et - 35 % vs placebo).
- Des études récentes (« Lancet », « Jama », 2002) ont démontré que plus on fait baisser les chiffres tensionnels, plus on diminue le risque cardio-vasculaire en matière d'AVC, d'IDM et d'IC. La dernière étude du « New England Journal of Medecine », en 2003, sur 70 malades à risque (diabète, cholestérol, HTA) suivis pendant sept ans, a montré que la prise en charge de l'ensemble des facteurs de risque diminue la morbidité cardio-vasculaire de 50 %.
De mauvaises nouvelles
- Ces dix dernières années, certains facteurs de risque ont augmenté : tabagisme, obésité, diabète. Seul le cholestérol se stabilise.
- Un malade sur deux après IDM n'est toujours pas aux normes tensionnelles.
- Une étude française en 2002 sur plus de 15 000 hypertendus classés et suivis selon les critères de l'ANAES prenant en compte les facteurs de risque et les pathologies associées, a montré que 53 % sont à risque élevé ou très élevé.
- La comparaison entre la classification des malades par les médecins et par ordinateur à partir des critères ANAES a montré que dans 65 % des cas, ils sont sous-évalués par les médecins et donc sous-traités.
De ce hiatus entre possibilités thérapeutiques et prise en charge de l'HTA est née l'idée de Continuum Quest : 300 réunions pour les médecins généralistes où, sous forme de jeux de rôle, seront présentées des questions simples et des cas pratiques qui seront l'occasion de débats avec leurs correspondants cardiologues.
Laboratoires Novartis, présentation du programme FMC Continuum Quest : de l'HTA à l'insuffisance cardiaque.
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