La suspension de l'obligation vaccinale pour les enfants et les adolescents par le BCG est effective depuis juillet 2007. En parallèle a été mis en oeuvre un programme ambitieux de lutte contre la tuberculose qui vise à consolider la diminution de l'incidence de la maladie en France.
La décision de suspendre l'obligation vaccinale par le BCG a été prise car la réduction de la tuberculose en France a diminué le rapport bénéfice/risque du BCG à un niveau qui nécessitait de réfléchir à la poursuite ou non de cette vaccination.
En effet, la France est considérée comme un pays à faible incidence de tuberculose.
En 2005, le nombre de cas déclarés de tuberculose maladie était de 5 375, soit une incidence inférieure à 8 cas pour 100 000 habitants, mais qu'il faut vraisemblablement réévaluer du fait des non-déclarations, l'estimation la plus réaliste se situant autour de 8 000 cas par an. Néanmoins, l'incidence nationale ne reflète pas les disparités régionales qui sont très contrastées. En effet, l'ile-de-France, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur et Rhône-Alpes concentrent plus de la moitié des cas déclarés.
En Ile-de-France, l'incidence atteint ainsi 19,7 cas pour 100 000, soit plus du double de la moyenne nationale avec, à Paris, des chiffres encore plus élevés : 28,7 cas pour 100 000, soit plus du triple de la moyenne nationale. Cette fréquence de la tuberculose dans la région parisienne s'explique par la concentration des sujets à risque vivant dans la capitale et les banlieues : travailleurs immigrés originaires de pays à forte endémie de tuberculose et de VIH (Afrique subsaharienne), personnes sans domicile fixe, personnes en centre d'hébergement collectif, sujets VIH+, population carcérale.
Ainsi, dans ces zones géographiques (essentiellement urbaines et péri-urbaines), la tuberculose n'est pas encore maîtrisée.
Les nouvelles directives imposent donc la poursuite de la vaccination des enfants et des adolescents les plus exposés, en sachant aussi que la vaccination chez les adultes exposés au risque tuberculeux (professionnels de santé, étudiants des sections socio-sanitaires) reste obligatoire, contrairement à l'idée répandue que le BCG ne l'est plus du tout.
L'application sur le terrain de ces nouvelles pratiques va nécessiter la motivation de tous, médecins généralistes et pneumologues en première ligne. En effet, il va falloir expliquer ces nouvelles directives pour convaincre les populations à risque que le BCG est pour elles fortement recommandé. Par exemple, en milieu scolaire, le fait que certains élèves et pas d'autres rélèvent de cette vaccination risque de soulever bien des problèmes, et diplomatie et temps d'explication seront des armes indispensables.
Néanmoins, pour faciliter le ciblage et la personnalisation de cette vaccination, le Conseil supérieur d'hygiène publique en France incite les parents d'enfants « à risque élevé de tuberculose » à faire vacciner leurs enfants dès la maternité et jusqu'à l'âge de 15 ans.
Cela concerne précisément les enfants nés ou ayant séjourné au moins un mois dans les pays à forte endémie, dont au moins l'un des parents est originaire de l'un de ces pays, les enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose ou un contact familial avec un malade tuberculeux, les enfants vivant en Ile-de-France ou en Guyane, les enfants vivant dans un milieu social défavorisé, les enfants de migrants et dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de logement défavorables. Reste à savoir comment le criblage et l'information de cette population à risque pourra se faire de façon efficiente.
De nouvelles directives.
Un BCG, donc « ciblé », qui reste un vaccin efficace : il protège les enfants des formes graves de la tuberculose (méningite, miliaire) ; chez les adultes, il diminue de 50 % le passage de la forme latente à la forme maladie de la tuberculose.
Depuis le retrait du marché de la forme multipuncture du BCG (Monovax) fin 2005, seul le vaccin par injection intradermique reste disponible. Il est techniquement plus difficile à réaliser, surtout chez les nouveau-nés et les nourrissons, mais beaucoup plus efficace qu'avec la bague multipuncture. Des réactions locales sont possibles : induration au site d'injection suivie d'une lésion qui peut s'ulcérer et persister durant plusieurs semaines pour laisser une petite cicatrice plate.
Simultanément, les moyens de lutte contre la tuberculose doivent être renforcés, notamment en assurant un diagnostic précoce et un traitement curatif adapté pour tous les cas de tuberculose maladie. C'est un axe important de lutte contre la tuberculose et le médecin généraliste ne doit pas oublier cette affection même s'il travaille dans une région de faible incidence, sachant que statistiquement il ne rencontrera un cas de tuberculose que tous les vingt ans !
La radiographie pulmonaire, devant des signes d'appel même discrets, reste le meilleur moyen pour évoquer cette affection.
Les formes latentes de tuberculose, découvertes grâce à l'intradermoréaction à la tuberculine, notamment au cours de l'enquête autour d'un patient bacillaire, justifient obligatoirement un traitement prophylactique. Les enfants de moins de 2 ans doivent être systématiquement traités, la décision de traiter les enfants de plus de 2 ans, les adolescents et les adultes repose sur la réaction tuberculinique, sa positivité étant évaluée par la taille de l'induration en fonction des antécédents ou non de BCG.
Le traitement repose sur le Rimifon en monothérapie pendant six mois, recommandé chez l'adulte, ou sur une bithérapie Rimifon + Rifadine pendant trois mois recommandée chez l'enfant de moins de 15 ans.
En matière de dépistage, un nouveau test détermine si un sujet a été en contact avec le bacille tuberculeux, c'est le test QuantiFERON. Réalisé sur sang total, il détecte les lymphocytes T synthétisant de l'interféron gamma, en réponse à une stimulation par les antigènes de Mycobacterium tuberculosis.
Il est recommandé par la Haute Autorité de santé :
– pour réaliser l'enquête autour d'un cas chez l'adulte (> 15 ans) ;
– pour les professionnels lors de leur embauche ou travaillant dans un service à risque ;
– pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose maladie ;
– avant la mise en route d'un traitement par anti-TNF alpha.
D'après un entretien avec le Dr Philippe Terrioux, pneumologue libéral, Meaux.
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