Par le Pr Gérard Lorette*
Des nombreuses communications consacrées à la génétique, il ressort que l'expression d'une anomalie génétique peut prendre diverses formes suivant les facteurs associés : c'est une avancée conceptuelle certaine par rapport au modèle de maladie génétique monofactorielle. Ainsi, des anomalies génétiques associées à certaines affections à expression dermatologique permettent de mieux comprendre la physiopathologie d'autres maladies (John A. McGrath) : l'association du déficit du gène OSMR (Onco Statine M Receptor) à l'amylose cutanée éclaire le rôle de l'apoptose dans le prurigo nodulaire, le lichen plan et les cancers cutanés ; la mise en évidence d'une mutation du gène ECM1 (Extra Cellular Matrix Protein 1) dans la lipoprotéinose permet de mieux comprendre le lichen scléreux, associé à un déficit en ECM1 ; l'ichtyose vulgaire résulte d'une mutation semi-dominante du gène de la filaggrine, elle-même trouvée dans 50 % des dermatites atopiques, ce qui ouvre des perspectives de restauration de la barrière cutanée en agissant sur cette mutation.
En matière d'immunothérapie, Ian H. Frazer a questionné l'intérêt de la vaccination préventive anti-HPV sur l'incidence des cancers cutanés, qui ne sont que rarement liés à ces virus, sauf en cas d'immunodépression. La vaccination thérapeutique, qui fait encore partie du domaine de la recherche, génère des cellules T cytotoxiques et comporte un risque d'auto-immunité.
Daniel Culver a, quant à lui, dégagé des facteurs pronostiques au cours de la sarcoïdose en Amérique du Nord (24 % d'atteinte cutanée). Sont de bon pronostic la survenue d'un érythème noueux, d'un syndrome de Löfgren et l'origine caucasienne. En revanche, l'âge supérieur à 40 ans, une organomégalie, une atteinte sinusienne, cardiaque, osseuse, une néphrocalcinose et l'origine afro-américaine aggravent le pronostic. Des résultats thérapeutiques inconstants ont été obtenus avec le léflunomide, l'infliximab et le thalidomide.
Le ganglion sentinelle en question.
L'étude du ganglion sentinelle constitue, aux Etats-Unis en France, un sujet de débats. Plusieurs orateurs ont discuté l'étude publiée en 2006 dans le « New England Journal of Medecine » ayant comparé, dans le mélanome, la survie avec ou sans étude du ganglion sentinelle. Cet article a été critiqué en particulier en raison de la mauvaise analyse des survival data. Cependant, globalement, l'absence de modification de la survie globale n'a pas été remise en cause. En revanche, la technique comme moyen de fixer un pronostic garde une certaine valeur, notamment dans le groupe des mélanomes d'épaisseur de 2,01 à 4 mm chez les sujets de plus de 20 ans. Prudemment, les auteurs, en particulier Matthew Kanzler, conseillent de discuter avec les patients avant toute décision de réaliser ou non un prélèvement du ganglion sentinelle.
Thérapeutique.
Les sclérodermies localisées posent parfois des problèmes thérapeutiques, comme par exemple les morphées linéaires de la face ou des membres, les morphées extensives ou associées à des arthrites. Pour Amy Gillian, l'existence d'anticorps antinucléaires peut être associée à une atteinte systémique. En cas de morphées généralisées, méritent d'être essayés : la photothérapie UVA, le méthotrexate et la corticothérapie générale.
Les traitements du psoriasis, dont les biothérapies, ont été discutés et comparés. Abby Von Voorhees a fait état d'une publication récente accordant une meilleure efficacité, à douze semaines, à l'infliximab et à la puvathérapie. Les traitements plus anciens (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine) gardent leur place en première intention ou en association.
La photothérapie dynamique a été discutée au-delà de ses indications classiques (kératoses actiniques, carcinomes basocellaires et maladie de Bowen), comme l'acné ou la leishmaniose. Mollie A. Mac Cormack note toutefois un taux de récidive élevé dans les carcinomes basocellulaires et l'évolution à long terme des résultats obtenus sur les lésions inflammatoires d'acné restent à préciser.
Francisco Kerdel a, lui, passé en revue les différents traitements possibles dans l'hidradénite suppurée (maladie de Verneuil) : rétinoïdes, stéroïdes, hormones, photothérapie dynamique, radiations. La chirurgie est une bonne option, mais mutilante. Des essais sont faits actuellement avec des anti-TNF alpha, soit seuls, soit couplés avec la chirurgie (permettant des interventions moins étendues) sur des foyers moins inflammatoires. Les décisions thérapeutiques sont guidées par un index de sévérité : aux Etats-Unis sont utilisés l'index de Hurley et celui de Sartorius.
* Hôpital Trousseau, Tours.
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