De la polyarthrite rhumatoïde à la spondylarthrite ankylosante

LA POLYARTHRITE RHUMATO[236]DE (PR) est une maladie chronique, mais aussi, dans certains cas, une réelle « urgence articulaire » : 10 à 20 % des PR sont des formes très sévères, au pronostic fonctionnel dramatique.
Cette maladie est en effet caractérisée par une inflammation chronique du tissu synovial articulaire, inflammation qui entraîne progressivement une destruction irréversible du cartilage et de l'os. Celle-ci se constitue au cours des 2 et 3 premières années d'évolution à l'origine d'un handicap lourd.
De plus, la PR peut comporter des manifestations extra-articulaires qui témoignent du caractère systémique de l'affection et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. De fait, la durée de vie des malades atteints est réduite de 5 à 10 ans.
Dans sa phase débutante (< 6 mois) la PR est souvent difficile à diagnostiquer : il existe plusieurs modes de présentation possibles (oligoarthrite distale, monoarthrite subaiguë ou chronique, polyarthrite aiguë...), les marqueurs biologiques et parfois, à ce stade, les anomalies radiologiques typiques peuvent manquer.
L'enquête diagnostique doit comporter la recherche de facteurs rhumatoïdes, d'anticorps antiprotéines citrullinées (nouveaux autoanticorps récemment identifiés et très spécifiques de la maladie) ainsi qu'une radiographie standard des avant-pieds qui peut révéler un aspect caricatural : une déminéralisation des articulations métatarso-phalangiennes des 4e et 5e orteils.
L'identification des formes débutantes est en effet essentielle pour introduire un traitement de fond dans les plus brefs délais car tout retard dans cette démarche a pour conséquence une progression des lésions articulaires qui ne pourra plus être rattrapée par la suite.
A cet égard, les anti-TNFalpha, grâce à leur efficacité sur la symptomatologie clinique, mais surtout sur le ralentissement de la progression de la destruction articulaire, ont bouleversé l'approche thérapeutique de la PR.
Parmi ces molécules, l'étanercept (Enbrel) est le seul récepteur soluble humain recombinant. Il agit comme un inhibiteur puissant, empêchant les molécules de TNFalpha de se fixer sur leurs récepteurs membranaires et bloque ainsi la cascade inflammatoire à l'origine de la destruction articulaire.
L'étanercept est le seul anti-TNF à avoir démontré son efficacité en monothérapie dans le ralentissement des destructions articulaires chez des patients non traités précédemment par le méthotrexate.

La spondylarthrite ankylosante.
La spondylarthrite ankylosante (SA) appartient à un ensemble d'affections regroupées sous le terme de spondylarthropathies dites séronégatives comprenant les arthrites réactionnelles, le rhumatisme psoriasique, les spondylarthropathies associées aux maladies inflammatoires intestinales (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), le syndrome Sapho et les spondylarthropathies dites indifférenciées.
Les dernières enquêtes épidémiologiques EPIRHUM 1 et 2 effectuées par la Société française de rhumatologie ont montré que la prévalence des spondylarthropathies serait en France de l'ordre de 0,37% soit environ 200 000 cas, correspondant pour plus de la moitié à des spondylarthrites ankylosantes.
Depuis quelques années, on s'intéressse de nouveau à ces affections atteignant le sujet jeune et génératrices de handicap. Ceci en raison de découvertes physiopathogéniques importantes et de la mise sur le marché des anti-TNFalpha.
La SA est difficile à diagnostiquer car certains de ses symptômes peuvent prendre le masque d'une lombalgie banale, d'une douleur articulaire classique, voire d'une sciatique. De plus, le syndrome biologique peut être absent ; si l'antigène HLA B27 est trouvé dans 90 % des cas, il est aussi présent chez près de 10 % des sujets de la population française.
Concernant l'imagerie, les radiographies standard permettent de mettre en évidence des signes de sacro-iliite ????? débutante. La scintigraphie osseuse est un examen sensible mais peu spécifique d'où la place privilégiée du scanner des sacro-iliaques en cas de radiographies normales ou douteuses. L'IRM occupe une place de choix chez le sujet très jeune.
La précocité du diagnostic est en effet importante car elle conditionne la rapidité de la mise en œuvre de la prise en charge thérapeutique afin de limiter la progression de l'ankylose et des lésions irréversibles.
Le traitement conventionnel de première intention fait appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Cependant, au cours de l'évolution, près de 20 % des SA deviennent réfractaires aux AINS, qui peuvent par ailleurs entraîner des problèmes d'intolérance notamment digestive, imposant l'arrêt du traitement. Enfin, 42 % des patients estiment que les AINS ne contrôlent pas parfaitement leur maladie.
Après avoir révolutionné le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, les anti-TNFalpha bouleversent aussi la prise en charge des formes sévères de SA rebelles aux AINS.
Enbrel (étanercept) a obtenu le 16 janvier 2004 une cinquième indication pour le traitement de la SA sévère et active de l'adulte en cas de réponse insuffisante au traitement conventionnel. Les résultats cliniques montrent de fait une amélioration fonctionnelle (raideur de la colonne vertébrale, mobilité) et de la qualité de vie des patients traités par étanercept(1).

Journée d'Amphi parrainée par le Laboratoire Wyeth
(1) Davis JC et al. Recombinant Human Tumor Necrosis Factor Receptor (Etanercept) for Treating Ankylosing Spondylitis Azrthritis. Rheum. 2003 ; 48 : 3230-3236