CONGRES HEBDO
Chez un patient qui vient de subir un traumatisme du nez, la fracture est suspectée devant une épistaxis, une obstruction nasale, une importante ecchymose nasale, voire péri-orbitaire, et une déviation de la pyramide nasale souvent extrêmement difficile à mettre en évidence à ce stade car elle est masquée par l'ecchymose.
De plus, le traumatisme peut entraîner des complications qui doivent être traitées en urgence : saignement de nez parfois rebelle, hématome de cloison (épanchement formé de part et d'autre de la muqueuse du septum, qui n'étant plus alimenté par la muqueuse nasale risque de s'effondrer), traumatisme associé de la cornée et ouverture cutanée.
L'examen clinique permet de rechercher d'éventuelles fractures associées, essentiellement des fractures du plancher de l'orbite (recherche de la classique anesthésie du nerf maxillaire supérieur au niveau de la lèvre supérieure, d'une diplopie dans le regard ver le haut et une d'irrégularité du rebord de l'orbite à la palpation) et des fractures de la base du crâne (la tête du patient étant penchée en avant, on recherche un écoulement de liquide clair).
Attitude thérapeutique immédiate
Un bilan radiologique complète l'examen clinique : radiographie des os propres du nez, radiographie de face associée à des incidences déflechis de face (Blondeau, Waters, racine base de Gosserez et Treheux). Le scanner n'est indiqué que s'il y a un doute sur une fracture associée.
Si la fracture n'est pas déplacée, il n'y a pas lieu de traiter. Si besoin, établir un certificat médical signalant les possibilités de séquelles (apparition d'un cal osseux, persistance de la déviation, décompensation d'une rhinite chronique) est établi conjointement à la prise de photos, afin de pouvoir étayer une éventuelle demande secondaire de réparation.
Enfin, il faut prévenir le patient des suites et des précautions à observer : l'hématome va diminuer progressivement en un mois, et il faut éviter tout traumatisme (notamment chez le sportif), voire même le port de lunettes.
En cas de fracture déplacée, celle-ci est réduite entre le troisièmeet le douxième jour après le traumatisme, sous anesthésie générale très courte, en ambulatoire. Un méchage n'est pas toujours nécessaire. Le patient conserve ensuite un plâtre pendant 10 jours.
Les problèmes secondaires sont les mêmes qu'avec une fracture non déplacée, le nez restant fragile pendant un mois et parfois sensible pendant plusieurs mois.
>Si le patient le demande, une rhinoplastie posttraumatique peut être réalisée six mois après le traumatisme initial. Il est alors important de lui faire préciser la nature de sa demande : esthétique, fonctionnelle ou mixte.
Un bilan psychologique est indispensable, de toute façon destiné à éliminer une dysmorphophobie, les motivations passagères, et à évaluer l'attente du patient.
Un scanner avant toute rhinoplastie
L'examen clinique général est complété par un examen du nez dans le visage permettant l'étude des différents étages du nez, de l'articulation temporo-mandibulaire, de la forme du menton, de l'articulé maxillo-mandibulaire, de la qualité de la peau et l'examen du nez proprement dit de face, de profil. Un examen endonasal permet de rechercher une obstruction, d'examiner les cornets inférieurs et les moyens de vérifier que la correction du geste fonctionnel respiratoire est compatible avec la correction extérieure du nez et d'éliminer une pathologie infectieuse...). Cet examen minutieux est complété par un scanner, indispensable avant toute rhinoseptoplastie.
Des photographies doivent être prises par le patient et le chirurgien (face, profils, tête en arrière).
Après discussion, la modification est proposée par le chirurgien qui prévient en outre le patient du risque éventuel de complications. Il faut enfin savoir qu'un nez opéré est « présentable » au bout de 15 jours, mais que le résultat définitif ne peut être apprécié qu'au terme de six mois à un an.
D'après la communication du Dr Xavier Lachiver (Saint-Cloud).
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