Cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs

De bons résultats avec l'exémestane dans « The Lancet »

Publié le 21/02/2007

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«LE PASSAGE à un traitement par exémestane après deux ou trois ans de tamoxifène améliore la survie sans maladie et se traduit par une modeste réduction du risque de décès.» Cette courte phrase conclut le travail publié par R. C. Coombes et l'équipe internationale de l'« Intergroup Exemestane Study » (IES), qui a évalué l'apport de cet inhibiteur de l'aromatase chez des femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif, unilatéral, positif pour les récepteurs aux estrogènes ou au statut inconnu.

Les fondements du travail reposent sur des situations reconnues. La première : le tamoxifène est considéré comme le traitement standard adjuvant dans les cancers du sein à récepteurs aux estrogènes positifs. Chez ces patientes (ou en cas de statut inconnu), un traitement de cinq ans, après chirurgie, réduit le taux annuel de récidive de 48 % et la mortalité liée à ce cancer de 34 %. En outre, un gain est constaté au cours des cinq ans qui suivent l'arrêt du traitement. Second élément : les inhibiteurs de l'aromatase se montrent efficaces en cas de résistance au tamoxifène chez des femmes ménopausées porteuses d'un cancer hormonosensible avancé.

Dans ce contexte, l'IES a évalué l'exémestane en remplacement du tamoxifène, déjà reçu pendant deux ou trois ans. L'objectif premier a été d'évaluer la survie sans maladie ; le second, la survie totale.

Toutes étaient indemnes de progression.

Dans de multiples unités européennes (dont le centre François-Baclesse, à Caen) ont été enrôlées 4 724 femmes sous tamoxifène et répondant aux critères définis plus haut. Toutes étaient indemnes de progression de l'affection. Après tirage au sort, 2 352 ont reçu 25 mg par jour d'exémestane ; 2 372 ont poursuivi le tamoxifène (20 ou 30 mg par jour). L'analyse d'efficacité a été effectuée en intention de traiter.

Au cours d'un suivi médian de 55,7 mois, 809 événements ont été enregistrés, 354 sous exémestane et 455 sous tamoxifène ; le risque relatif est de 0,76 (IC 95 % : 0,66-0,88, p = 0,0001) en faveur de l'exémestane. Cet avantage se traduit par un bénéfice absolu de 3,3 % (IC 95 % : 1,6-4,9) en fin de traitement, soit 2,5 ans après la fin de la randomisation. Dans le groupe sous l'inhibiteur de l'aromatase, 222 décès ont été enregistrés contre 261 dans le groupe tamoxifène ; soit un risque relatif non ajusté de 0,85 (IC 95 % : 071-1,02, p = 0,08). Ce risque relatif passe à 0,83, lorsque 122 patientes dont le statut en récepteur aux estrogènes négatif ont été exclues. Il faut savoir que le comité de contrôle a souhaité connaître le statut hormonal des 935 patientes enrôlées sous l'étiquette « statut inconnu ». C'est ainsi que ces 122 femmes ont été exclues.

Une augmentation du taux de renouvellement osseux.

La tolérance a été, bien sûr, analysée. L'exémestane a pu être prescrit de façon sûre, il a été bien toléré. Les effets indésirables ont été rares et certains étaient peut-être attribuables à l'arrêt du tamoxifène. Il s'est agi essentiellement d'un risque de fracture évalué à 27 %. Il semble dû à une augmentation du taux de renouvellement osseux. A noter qu'aucune patiente n'est devenue ostéoporotique sous exémestane. Le taux d'infarctus du myocarde a été très bas dans les deux groupes de traitement. Aucune atteinte des facteurs de la coagulation n'a été relevée. Enfin, comme avec les autres inhibiteurs de l'aromatase, les auteurs relèvent une incidence plus élevée de troubles musculo-squelettiques que sous tamoxifène.

A l'inverse, les complications gynécologiques (saignements, hyperplasie endométriale, polypes, fibromes ou cancers de l'endomètre) ont été moins fréquentes. La qualité de vie des patientes a été conservée sous exémestane. Et moins de seconds cancers primitifs ont été notés sous cette molécule, sans explication retrouvée.

« The Lancet », vol. 369, pp. 559-570, 17 février 2007.

> Dr GUY BENZADON