Crohn : examens morphologiques et évaluation de l'activité

PRATIQUE

Anus

Les examens morphologiques nécessaires au diagnostic sont : l'examen proctologique complet (inspection avec déplissement large des plis anaux et palpation de l'aire anale et périanale notamment ischio-rectale, anuscopie, recto- ou rectosigmoïdoscopie initiale de principe), et en l'absence de signes cliniques (abdominaux et/ou généraux) urgents et/ou aigus et en l'absence de grossesse, la colo-iléoscopie avec biopsies rectocoliques et iléales étagées, complétés par un transit radiologique du grêle (demandé notamment, mais pas exclusivement, lorsque l'iléon n'a pas été vu en coloscopie et après vérification éventuelle, chez la femme, de la négativité de tests biologiques de grossesse).

Lésions endoscopiques élémentaires

Les lésions endoscopiques élémentaires de la maladie de Crohn sont : des lésions muqueuses non ulcérées (érythème, aspect granité, muqueuse boursouflée ou œdémateuses) ; des ulcérations aphtoïdes, des ulcérations superficielles ou creusantes ; des sténoses ulcérées ou cicatricielles ; des fistules ; des pseudopolypes. L'atteinte est segmentaire avec intervalles de muqueuse saine. Un index d'évaluation endoscopique de la sévérité lésionnelle (CDEIS) a été défini. Les lésions anatomopathologiques, fort utiles au diagnostic de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, ne seront pas analysées ici.

Examen bactériologique et parasitologique

Devant un tableau aigu de diarrhée, l'examen bactériologique et parasitologique des selles est indispensable à titre de diagnostic différentiel ou complémentaire (possible diarrhée infectieuse révélatrice) au diagnostic de MC.

Imagerie

D'autres examens morphologiques ont une place importante : le cliché d'abdomen sans préparation, dans les formes cliniquement graves, pour dépister un pneumopéritoine, une colectasie ou un syndrome occlusif (il peut montrer des lésions pariétales coliques, spontanément visibles par pneumocôlon, et/ou détecter une sacro-iliite), l'échotomographie et surtout la tomodensitométrie abdominopelvienne multicoupes (après vérification éventuelle, chez la femme, de la négativité de tests biologiques de grossesse) avec opacification digestive (entéroscanner) et vasculaire (recherche de masse, suppuration intra-abdominale, infiltration et adénopathies mésentériques, fistules complexes), l'imagerie par résonance magnétique (analyse de trajets fistuleux abdominaux et surtout anopérinéaux, et de collections des espaces pelvi-périnéaux).

Biologie

En cas de difficultés diagnostiques d'avec une rectocolite hémorragique (RCH), la présence d'anticorps sériques anti- Saccharomyces cerevisiae a une bonne spécificité (70 à 90 %), mais une faible sensibilité (50 à 60 %). Les examens biologiques de routine (hémogramme, VS, protéine C-réactive) peuvent apprécier l'existence et l'intensité d'un syndrome inflammatoire général.

Scores ou indices d'activité

L'activité de la maladie s'évalue par des scores ou indices d'activité, outils standardisés utiles dans les essais thérapeutiques ou pour la surveillance des patients : indice de Best (essentiellement mais non exclusivement clinique : signes fonctionnels, physiques et généraux + hématocrite : MC quiescente si score < 150), indice d'Harvey-Bradshaw (le plus simple et exclusivement clinique : signes fonctionnels, généraux et physiques incluant la recherche de complications digestives et de signes extradigestifs ; MC quiescente si score < 4). Ils permettent de définir une rémission clinique, une poussée mineure, modérée ou sévère. Ils peuvent être utilisés en routine car ils sont très proches de la démarche et de l'appréciation du clinicien. Ils n'individualisent pas les colites aiguës graves.