Le choix d'un traitement antiostéoporotique repose avant tout sur la sévérité de la maladie. S'il est difficile de proposer aujourd'hui un traitement univoque, il faut privilégier la stratégie qui se fonde principalement sur l'évaluation de la sévérité de cette ostéopathie.
IL EXISTE aujourd'hui des traitements efficaces capables de réduire de moitié le risque de fracture chez des patientes qui ont une diminution de la densité osseuse, avec ou sans fracture prévalente. La question de l'efficacité de ces traitements ne se pose plus aujourd'hui, mais celle des meilleures stratégies thérapeutiques à adopter est, en revanche, essentielle.
Les molécules diffèrent par leur action sur les deux composantes du remodelage osseux, résorption et formation. Le traitement hormonal substitutif (THS), les SERM, les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse. Le fragment 1-34 de la parathormone (tériparatide) stimule la formation osseuse, le ranélate de strontium, non encore commercialisé, possède des propriétés de stimulation de la formation osseuse et d'inhibition de la résorption. Les critères de choix dépendent de ces différents effets et de la stratégie clinique élaborée en fonction du risque fracturaire. Le risque de fracture dépend de la densité minérale osseuse (DMO), mesurée par absorptiométrie au rachis ou col du fémur, mais aussi d'autres facteurs. En effet, si une densité minérale osseuse faible est le facteur de risque de fracture le plus important chez la femme ménopausée, près de la moitié des fractures incidentes surviennent chez des femmes dont le T-score est supérieur à - 2,5. D'autres critères sont donc à prendre en compte pour évaluer le risque fracturaire : l'âge, les antécédents personnels de fracture, les autres facteurs (risque de chute, insuffisance de masse corporelle, existence de troubles neuromusculaires ou orthopédiques, corticothérapie ancienne ou actuelle, consommation de tabac, etc.). Plus la DMO fémorale est basse, plus le risque de fracture périphérique est élevé. La présence de ce facteur de risque oriente également le choix du traitement.
Absence de fracture.
En l'absence de fracture et avant 60 ans, le choix du traitement dépend de la densité minérale osseuse. Lorsque le T-score est compris entre - 2,5 et 1, l'existence de troubles climatériques conduit à choisir un THS. L'association de facteurs de risque importants et d'un T-score inférieur à 2 ou un T-score inférieur à 3 isolément amènent à envisager un traitement par raloxifène ou bisphosphonates.
Entre 60 et 80 ans, l'existence d'un T-score inférieur à 2 et de facteurs de risque importants fait privilégier un traitement par raloxifène ou bisphosphonates ; un T-score inférieur à 3 isolément ou inférieur à 2,5 avec des facteurs de risque importants, un traitement par bisphosphonates, ou par raloxifène, en cas d'ostéoporose à prédominance rachidienne.
Après 80 ans, le traitement repose principalement sur la supplémentation en calcium et en vitamine D, la prévention des chutes et, éventuellement, sur les bisphosphonates.
Fracture et risque fracturaire.
La prescription d'un traitement doit être systématique en présence d'un antécédent de fracture. Chez une patiente ayant des antécédents de fracture (deux ou plus) et un T score inférieur à 2,5, un agent ostéoformateur comme le fragment 1-34 de la PTH (tériparatide ) doit être proposé en l'absence de contre-indication. Au terme de dix-huit mois, cet agent ostéoformateur est remplacé par un agent antirésorbtif (raloxifène ou bisphosphonate), destiné à maintenir le bénéfice densitométrique induit par la parathormone.
Chez une patiente ayant eu moins de deux fractures, mais ayant un risque de fracture périphérique élevé, il est légitime de proposer un traitement par un bisphosphonate ou le ranélate de strontium (non encore commercialisé).
En revanche, si le risque de fracture périphérique est faible et l'ostéoporose à prédominance rachidienne, le choix se portera plutôt sur le raloxifène.
Dans tous les cas, la prise en charge doit comporter l'éradication des autres facteurs de risque, la correction d'une carence vitamino-calcique et la prévention des chutes.
D'après un entretien avec le Pr Christian Roux, hôpital Cochin, Paris.
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