Bleu, rose, vert, blanc... C'est à la couleur de la boîte (ou des comprimés) que se guide chaque jour le patient dans ses prises médicamenteuses. Mais peut-être aussi son pharmacien face à l'ordonnance.
Un service d'urgences dans un hôpital du sud de la France. Un femme de 71 ans, insuffisante rénale, est admise en défaillance cardiaque avec fibrillation auriculaire. Au bout de quarante-huit heures, surviennent hypotension et bradycardie. Une enquête médicamenteuse est mise en route. Il apparaît que cette patiente est traitée, entre autres, par de l'amiodarone, délivrée sous forme d'un générique.
Lorsqu'ils ont la boîte en mains, les médecins découvrent avec surprise « acébutolol » sur les blisters. Comme emballage et comprimés sont similaires, il y a eu erreur de délivrance. La suite est simple à imaginer.
Pour réduire les coûts, les fabricants de génériques utilisent les mêmes conditionnements. Les médecins de Toulouse et Albi, qui rapportent ce cas dans le « Lancet », ajoutent que, fort heureusement, l'Afssaps recommande maintenant aux industriels de bien différencier les emballages. De telles erreurs ne devraient plus se reproduire.
Quant à la patiente, des perfusions de dobutamine ont pu bloquer le bêtabloquant.
« Lancet », vol. 363, 26 juin 2004, p. 2142.
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