À LA Suite d'accords locaux antérieurs à l'avenant conventionnel de juin 2005 rémunérant les gardes et les astreintes, la Caisse primaire d'assurance-maladie (Cpam) des Yvelines, en Ile-de-France, rémunère des médecins libéraux effecteurs volants dans le cadre de la permanence des soins.
Compte tenu de la ruralité d'une partie du département, et de l'absence relative de SOS-Médecins qui se concentre sur les zones urbaines, l'idée de cet accord était de rémunérer (à hauteur de 480 euros par tranche de douze heures) un certain nombre de médecins libéraux mobiles, équipés d'un véhicule banalisé, pour qu'ils procèdent aux visites incompressibles ne justifiant pas la sortie d'un véhicule du Samu. Une sorte de Maison médicale de garde (MMG) mobile.
Jusqu'en avril 2006, rien à signaler. Les médecins qui prennent leur tour d'astreinte sont régulièrement rémunérés par la caisse primaire. Mais, dès le mois de mai, les choses semblent se dégrader, selon les dires de l'un des médecins effecteurs mobiles volontaires : «La caisse a cessé de nous payer, sans nous fournir d'explication valable. Pourtant, ils ont signé un accord avec nous, et nous ne leur avons pas forcé la main.» Si bien que les médecins effecteurs n'ont d'autre solution, pour tenter d'obtenir le paiement de leurs arriérés, que de se mettre en grève des astreintes à partir du mois d'octobre.
Ce n'est qu'à Noël 2006 que les arriérés leur ont été payés, «malheureusement pas selon les clauses contractuelles, ajoute ce médecin, mais sur la base de 400euros par astreinte». Toujours selon le même médecin, un nouvel accord est signé au cours des premiers jours de janvier 2007 entre les médecins libéraux et la caisse primaire. Selon ses termes, les médecins libéraux ne seront plus rémunérés que 450 euros par astreinte de douze heures. Sauf que, fin janvier 2007, les cinq médecins encore volontaires pour l'astreinte, une fois de plus, n'ont pas été payés. «Pourtant, s'impatiente-t-il, c'est la caisse primaire qui a souhaité ce nouveau contrat, pas nous. Si elle juge que nous ne servons à rien, qu'elle nous le dise. Mais utiliser nos services et refuser de payer n'est pas admissible.»
Deux sons de cloche.
Du côté de la caisse primaire des Yvelines, le ton est tout à fait différent. Pour son directeur, Eric Le Boulaire, l'accord signé avec les médecins effecteurs mobiles était antérieur à la signature de l'avenant de juin 2005, si bien qu'une fois signé, cet avenant national primait sur l'accord local et que ses dispositions devaient s'imposer à tous. «Je n'avais aucune base juridique pour conserver plus longtemps l'ancien système», assure-t-il, ajoutant que, dans les trois MMG fixes du département, il n'a aucun problème avec les effecteurs : «Il y a juste deux ou trois agités du bocal parmi les médecins de la MMG mobile avec lesquels nous avons des discussions difficiles.» Eric Le Boulaire dément catégoriquement l'existence d'un nouvel accord entre la Cpam et les médecins sur la base de 450 euros : «L'accord national prévoit 150euros par tranche de 12heures, je m'y tiens. Mais j'ai accepté que ces médecins puissent couvrir deux secteurs au lieu d'un, rien de plus.» Deux secteurs qui permettent de multiplier par deux le montant de l'astreinte (2 x 150 euros) et éventuellement de réaliser un nombre d'actes plus élevé.
Autant d'affirmations qui font réagir les médecins mobiles : «Il y a bien un accord local entre nous et la Cpam signé en janvier 2007 et qui prévoit une rémunération de 450euros par tranche de douze heures. Etre payé 50euros pour être réveillé à 3heures du matin et faire 40km en plein hiver jusqu'au chevet d'un malade, personne ne l'accepterait.»
Accord ou pas accord ? Bien malin qui pourrait le dire... Il reste que les actes sont rares en période de nuit profonde. S'il acceptait donc que ces médecins mobiles couvrent, non pas deux, mais trois secteurs, le directeur de la Cpam ne prendrait pas grand risque pour les patients, et pourrait peut-être ménager la chèvre et le chou, tout en respectant les textes qui prévoient 150 euros par secteur.
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