De notre envoyée spéciale à Stockholm
L ES patients très âgés présentant une coronaropathie chronique avec angor non stabilisé par le traitement médical (au minimum deux antiangineux) peuvent bénéficier d'une revascularisation chirurgicale (angioplastie ou pontage coronarien) lorsque celle-ci est réalisable et cela en dépit de leur profil de risques cardio-vasculaires (50 % avaient eu un infarctus du myocarde et 50 % avaient d'autres facteurs de comorbidité).
Les résultats de la première étude prospective randomisée réalisée chez les sujets âgés (en moyenne 80 ans), TIME (Trial of Invasive Versus Medical Therapy in the Elderly), comparant le traitement invasif au traitement médical ont été présentés à l'ESC aux Hot-Line. L'intervention améliore leur qualité de vie, réduit la sévérité des symptômes et diminue le nombre de médicaments prescrits.
Trois cent un patients (plus de 50 % de femmes) ont été inclus dans cet essai mené dans 14 centres suisses. Les patients étaient randomisés en deux groupes :
- soit ils bénéficiaient d'une optimisation du traitement médical (augmentation des doses d'antiangineux, association d'anticoagulants et d'hypolipémiants) ;
- soit, après évaluation de la faisabilité d'une revascularisation chirurgicale par cathétérisation, ils subissaient une angioplastie ou un pontage coronarien.
Le critère principal d'évaluation (à 6 mois) était l'amélioration de la qualité de vie et des symptômes. L'espérance de vie pour cette population n'est pas retenue comme premier critère.
Davantage d'événements sous traitement médical
Les résultats sont les suivants :
- 75 % des patients ont eu une revascularisation, dont 70 % d'angioplastie et 30 % de pontage coronarien ;
- parmi les patients sous traitement médical (en moyenne 3,3 antiangineux), un tiers a dû être revascularisé à 6 mois, l'angor n'étant pas stabilisé ;
- dans le suivi à 6 mois, les événements cardio-vasculaires (décès, survenue d'un infarctus, hospitalisation pour angor instable ou re-infarctus) ont été globalement plus fréquents dans le groupe traité médicalement (48 % contre 19 %, p < 0,0001) ;
- les deux options thérapeutiques ont réduit la sévérité des symptômes et amélioré le bien-être des patients avec un bénéfice plus important pour le groupe chirurgie, même si cette différence n'est pas significative ;
- la mortalité a été un peu plus élevée dans le groupe chirurgie (8,5 % versus 4 % dans le groupe médical pur), sans que cela soit significatif. Il est vrai que le risque chirurgical est plus élevé chez les sujets âgés, notamment ceux qui cumulent les facteurs de risque.
En dépit de cette dernière considération, il semble que, lorsque la revascularisation est réalisable chez un sujet âgé, « le jeu en vaut la chandelle ».
Congrès de la Société européenne de cardiologie, d'après la communication du Pr Matthias Pfisterer (Suisse).
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