Coronaires, diabète : deux enquêtes françaises confirment le suivi des recommandations

En prévention secondaire, plusieurs classes médicamenteuses ont montré leur efficacité pour diminuer la survenue d'accidents cardio-vasculaires et les facteurs de risque.

L'essai HOPE montre l'effet bénéfique d'un IEC, le ramipril, sur la réduction (22 %) de la morbi-mortalité des patients à haut risque cardio-vasculaire. D'où une extension d'AMM en 2001 pour le ramipril (Triatec) dans la prévention des complications cardio-vasculaires chez les patients à haut risque cardio-vasculaire ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée.
Cependant, les recommandations de prévention sont-elles prises en compte ? Le profil de risque des patients influence-t-il la prescription ? Quelle est la place des IEC ?
Afin de préciser la réalité clinique, les Laboratoires Aventis ont mis en place les enquêtes ESPOIR coronaire et ESPOIR diabète. ESPOIR pour Evaluation des Stratégies Thérapeutiques chez les Patients (coronariens ou diabétiques), Observation de l'Influence du Risque.
Ces deux études épidémiologiques prospectives ont été menées par 795 cardiologues et 410 diabétologues sur tout le territoire national.

ESPOIR coronaire

ESPOIR coronaire a porté sur 6 349 patients, ESPOIR diabète sur 5 000. Une analyse de la relation entre profils de risque et prescriptions de médicaments à visée cardio-vasculaire et métabolique a été effectuée.
Que montre ESPOIR coronaire ? L'aspirine, tout d'abord, est largement prescrite, sauf pour les cas relevant d'une indication d'anticoagulant. Les bêtabloquants, ensuite, restent le traitement de fond de la maladie coronarienne (64 %), en particulier après infarctus et en cas d'HTA. Quant aux IEC (33 %), ils sont encore assez peu prescrits (étude menée avant l'extension d'AMM), mais « dans des formes cliniques ciblées et importantes », souligne le Pr Pascal Guéret (Créteil) : insuffisance cardiaque et fraction d'éjection basse, antécédents d'infarctus, HTA et diabète. Les inhibiteurs calciques sont surtout prescrits en cas d'HTA et de contre-indication aux bêtabloqueurs, les diurétiques, en cas d'HTA et d'insuffisance cardiaque, surtout chez le sujet âgé. La prescription des hypolipémiants est conforme aux recommandations concernant la prévention secondaire cardio-vasculaire.

ESPOIR diabète

Les diabétologues voient, selon les données d'ESPOIR diabète, les patients a priori « difficiles » à traiter (hétérogénéité de la maladie). Le diabète s'aggrave dans le temps avec d'autant plus de complications micro- et macrovasculaires que sont associées dyslipidémie, HTA (les deux tiers des patients). L'ANAES recommande en ce cas une PA inférieure à 140-80 mmHg. Un quart des patients atteingnent ces objectifs. Plusieurs facteurs rendent le contrôle difficile : l'âge du patient, l'obésité, l'existence d'une néphropathie (part spécifique et indépendante), les antécédents familiaux d'accidents CV précoces et l'hypercholestérolémie.
Trois classes médicamenteuses sont principalement prescrites, selon les indications : bêtabloquants, diurétiques et IEC. On parle beaucoup du rôle néphroprotecteur des IEC, bien démontré pour le diabète de type 1. Tous les diabétiques de type 2 d'ESPOIR, même s'ils ont une atteinte micro- ou macrovasculaire, ne sont pourtant pas sous IEC. Un quart seulement des non-hypertendus en reçoivent. Cependant, la fréquence de prescription double en cas de microalbuminurie, de rétinopathie et/ou d'insuffisance cardiaque. Environ 30 % des hypertendus reçoivent de l'aspirine en prévention primaire et 70 % en prévention secondaire (antécédents coronariens, artérite).

Nice. Symposium ESPOIR organisé par les Laboratoires AVENTIS. Comité scientifique : Prs P. Guéret (Créteil), J. Amar (Toulouse), Drs J.-P. Cambou (INSERM U558, Toulouse), G. Charpentier (Corbeil).