L ES 7 et 8 juin derniers, un jury constitué de neurologues, aidés d'un collège d'experts, s'est penché sur cinq questions essentielles concernant la sclérose en plaques (SEP). « Nous avons pensé, a expliqué le Pr Jean Perret, président du comité d'organisation, qu'il était temps de faire une conférence de consensus car, d'une part, les techniques d'imagerie ont considérablement évolué, remettant en question des examens diagnostiques tels que la ponction lombaire et que, d'autre part, nous avons suffisamment de recul avec les traitements pour donner des recommandations en matière de prise en charge. »
Pour répondre à la première question concernant les critères diagnostiques de la SEP, le jury s'est basé sur les deux caractéristiques essentielles de cette maladie : le critère spatial, à savoir la présence de lésions multifocales, et le critère temporel, c'est-à-dire l'évolution par poussées successives. Pour réunir ces deux éléments, l'examen clinique et son évolution gardent toute leur valeur, mais l'IRM a un finesse beaucoup plus grande. Elle est recommandée pour visualiser la dissémination spatiale des lésions et, chose nouvelle, pour faire la preuve de leur répartition dans le temps. En effet, après injection de gadolinium, seules les plaques actives prennent le contraste (pendant quelques semaines), alors que les plaques plus anciennes continuent d'être visibles mais ne le prennent pas. Le diagnostic de SEP est donc maintenant possible après une première poussée, suivie d'une IRM (réalisée au minimum trois mois plus tard) montrant des lésions de la substance blanche d'âges différents.
Les autres examens : potentiels évoqués, ponction lombaire et biologie ne sont plus requis pour le diagnostic, mais un syndrome inflammatoire doit toujours être recherché.
Phase rémittente-récurrente, encore des interrogations
Pour répondre à la question de la prise en charge thérapeutique, le jury a différencié quatre tableaux cliniques :
• La poussée inflammatoire dont l'intensité et la durée peuvent être améliorées par des bolus intraveineux de corticoïdes.
• Les formes rémittentes-récurrentes, constituées de poussées suivies de régressions plus ou moins complètes, pour lesquelles l'efficacité des interférons (IFN) est reconnue de façon consensuelle. Le jury ne se prononce pas sur la supériorité de l'un des trois interférons présents sur le marché par rapport aux autres, ni sur la mise en route du traitement dès la première poussée. Par conséquent, le début du traitement continue de répondre aux critères d'AMM des IFN : au moins deux poussées évolutives dans les deux ans (Betaferon, Rebif) ou trois ans (Avonex). Le traitement peut être poursuivi sans limite de temps et interrompu à la demande du patient si son état clinique est stable ou en cas de grossesse. L'augmentation des doses en cas d'aggravation reste une option non validée. De même, il est rappelé aux cliniciens qu'aucune étude n'a prouvé que le traitement par IFN modifie le délai d'apparition de la phase secondairement progressive. Les autres thérapeutiques (copolymère, azathioprine, immunoglobulines) sont accessoires.
• Les formes agressives, constituées de poussées rapprochées et laissant rapidement des séquelles, doivent être traitées par la mitoxantrone (immunosuppresseur).
• Les formes progressives secondaires (maladie évoluant d'un seul tenant) avec encore des poussées évolutives peuvent bénéficier des traitements par IFN. En revanche, pour les formes progressives non actives, aucun traitement n'a encore fait la preuve de son efficacité.
Traitements étiologiques pour la qualité de vie
La place des traitements étiologiques portant sur la douleur, la fatigue, la spasticité, les troubles sphinctériens et sexuels a été soulignée. « La sommation d'effets modestes peut vraiment rendre service au malade en matière de qualité de vie, a rappelé le Pr Delattre. De la même manière, la rééducation, associant la kinésithérapie et l'ergothérapie, améliore l'incapacité et prévient les complications liées à l'immobilité. »
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