Les causes organiques
La recherche d'une étiologie rentre dans le cadre habituel du bilan des métrorragies (cf « le Quotidien »n° 7 811, p. 14). Malgré la faible abondance des saignements, l'absence de répercussion sur l'état général, et le caractère isolé habituel, ce bilan reste indispensable.
- Il convient d'abord de penser à une grossesse et de l'éliminer, chez une patiente en âge de procréer, les métrorragies de faible abondance étant le premier motif de consultation au premier trimestre. En particulier, une grossesse extra-utérine paucisymptomatique ne doit pas être méconnue. L'interrogatoire et l'examen clinique orientent le diagnostic, affirmé par le dosage des ßHCG. L'échographie reste alors indispensable pour localiser la grossesse puis connaître son évolutivité.
- Les saignements d'origine vaginale ou cervicale sont possibles. Notons la fréquence des anomalies cervicales inflammatoires bénignes, responsables de ces saignements isolés de faible abondance, souvent provoqués par les rapports (au cours ou juste après). Un frottis cervico-vaginal est proposé à la patiente si elle n'a pas fait de frottis récent, de préférence en dehors de la période de saignement. Un cancer du col est toujours possible et l'examen au spéculum montre parfois une lésion évidente.
- Une pathologie infectieuse haute doit être de principe évoquée, notion classique et pourtant souvent oubliée. Une endométrite peut en effet être révélée par des spottings, en l'absence de douleur spontanée et sans hyperthermie mais il y a parfois des leucorrhées sales, une glaire qui n'est pas limpide et une discrète douleur au palper et à la mobilisation de l'utérus. Les prélèvements locaux (ECBV avec recherche de chlamydia en PCR), une NFS avec CRP sont nécessaires pour le diagnostic.
- Des spottings peuvent également révéler une pathologie organique du corps utérin. L'échographie pelvienne permet souvent le diagnostic d'une lésion bénigne, fibrome intra-cavitaire, polype ou adénomyose le plus souvent. - Après la ménopause la règle reste de pister le cancer de l'endomètre et motive la réalisation d'une biopsie d'endomètre et d'une échographie pelvienne si le sang vient de la cavité utérine mais assez souvent le spotting est d'origine vaginale, par carence en estrogènes avec une muqueuse fragile qui pleure le sang au contact, par fragilité un traitement local à base d'estrogène fera vite disparaître le symptôme.
Spottings iatrogènes
Les causes iatrogènes représentent la première étiologie de spottings. Les contraceptifs hormonaux sont souvent responsables de cette symptomatologie, très banale dans les premiers mois d'utilisation et dont il faut de principe avertir les patientes. Les spottings sont également possibles avec l'anneau ou le patch contraceptifs. Un changement de pilule peut se révéler souhaitable en fonction de la gène occasionnée, de la durée du trouble et de la demande de la patiente. Il peut s'agir du passage à une pilule plus dosée en estrogène, ou le remplacement d'une pilule bi- ou triphasique en faveur d'un estroprogestatif monophasique. Il convient par ailleurs de s'assurer de la bonne observance du traitement. Certaines auront des spottings avec toutes les variétés de pilule : mieux vaut en prendre acte et les orienter vers un autre mode de contraception ; enfin certains spottings sous pilule peuvent avoir une cause organique endométrite ou myome intracavitaire ce qui doit toujours rester présent à l'esprit.
La description de spottings au cours d'un traitement macro-progestatif est lié au rôle atrophiant sur l'endomètre. Une adaptation du traitement (adjonction d'estrogène naturel les dix derniers jours du progestatif) ou le changement du traitement sont parfois nécessaires. Sous micropilule il n'y a pas d'autre bonne solution que de changer de contraception.
Le stérilet hormonal au lévonorgestrel, dont le mécanisme d'action est une atrophie de l'endomètre, est fréquemment à l'origine de spottings. La patiente doit en être informée avant la pose et en accepter l'idée. Cette situation ne nécessite en général pas de prise en charge particulière. Il en est globalement de même avec l'implant contraceptif, ce qui reste une cause classique de retrait du dispositif.
Le traitement hormonal substitutif au même titre que la contraception hormonale peut se compliquer de saignements isolés de très faible abondance. La situation nécessite les mêmes explorations que pour toutes métrorragies post-ménopausiques... qu'il s'agisse d'une goutte ou d'un litre ! Après élimination d'une organicité, une adaptation de la posologie ou un arrêt peuvent être envisagés en fonction de la demande de la patiente.
Spottings fonctionnels
Au terme d'un bilan simple négatif, en l'absence de facteur iatrogène, le diagnostic de spottings d'origine fonctionnelle est possible. La faible abondance du saignement ne justifie généralement pas de traitement particulier, mais la prise en charge est adaptée à la plainte et aux répercussions sur la vie quotidienne et professionnelle.
Les spottings cycliques, péri-ovulatoires, sont liés à la chute physiologique des estrogènes, et ne nécessitent le plus souvent aucune thérapeutique ; ils sont assez fréquents sous DIU au cuivre.
Les spottings prémenstruels par insuffisance lutéale peuvent motiver la prescription d'un progestatif en seconde phase de cycle du 16 au 25e jour. En période postpubertaire, les spottings par dysovulation sont possibles. Si une contraception est souhaitée, les estroprogestatifs combinés peuvent être proposés.
Enfin, dans la post-ménopause le caractère fonctionnel est classiquement évoqué en rapport avec une atrophie de l'endomètre. Le diagnostic est appuyé par l'échographie pelvienne qui reste indispensable. L'évolution est généralement spontanément résolutive.
Conclusion
Ainsi, les spottings correspondent le plus souvent à une pathologie iatrogène ou à un désordre fonctionnel. La faible importance et le caractère isolé des métrorragies ne dispensent pas de la réalisation d'un bilan à la recherche d'une étiologie organique ou du moins d'y avoir réfléchi. La prise en charge ne nécessite le plus souvent pas de traitement. Cependant dans le cadre d'une étiologie iatrogène, une modification thérapeutique peut être proposée en fonction de la plainte de la patiente et des répercussions sur la vie quotidienne.
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