L'enfant et l'adolescent
Il s'agit dans ce cas d'un saignement d'origine veineuse correspondant à un développement trop important du réseau vasculaire de la muqueuse au niveau de la zone antérieure de la cloison nasale.
Il n'y a pas de cause précise à cette situation. On remarque cependant qu'il est habituel qu'au sein d'une même famille plusieurs membres, de générations différentes, aient pu être touchés par ce phénomène.
Le tableau habituel est celui d'un enfant scolarisé chez qui brutalement, et de manière répétitive, apparaît un saignement unilatéral. Cet événement peut prendre assez rapidement l'allure d'une situation angoissante, entraînant parfois un tableau de panique chez l'enfant et dans son entourage. Il convient dans ce cas de calmer cet enfant, de le faire se moucher de manière assez vigoureuse afin d'éliminer le caillotage qui, parfois, empêche l'arrêt spontané de l'épistaxis. Il convient également de laisser cet enfant en position assise, légèrement penché en avant, en assurant une compression bidigitale des deux fosses nasales de manière prolongée. Cette compression doit durer de deux à trois minutes pour être efficace. Cette attitude suffit habituellement pour arrêter l'épisode. Il est recommandé de confier ce petit patient à un spécialiste ORL afin de vérifier l'origine du saignement et de mettre en route un traitement adapté.
Le traitement préconisé est une cautérisation de la zone hémorragique. Cette cautérisation se fait désormais avec des produits chimiques (nitrate d'argent solidifié sous la flamme ou acide chromique sur un porte-coton). Le geste est réalisé après une anesthésie locale par application d'un coton imbibé de Xylocaïne à la naphazoline durant quelques minutes. C'est un geste indolore, rapide et efficace.
Le conseil immédiat à donner aux parents est celui de : l'absence de mouchage pendant les jours qui suivent la cautérisation, l'absence de manoeuvre endonasale digitale, l'abstention d'eau dans le nez (piscine) durant une huitaine de jours.
L'efficacité de cette thérapeutique est nette. On sait cependant qu'il faut renouveler assez régulièrement la cautérisation puisque habituellement la récidive est de règle.
Spontanément, autour de la période pubertaire (influence hormonale ?), le tableau s'estompe et disparaît.
L'adulte d'âge moyen
L'histoire est celui d'un patient d'une quarantaine d'années, sans antécédent particulier, qui présente de manière répétée une épistaxis brutale et souvent prolongée.
Il n'y a aucun facteur de risque vasculaire reconnu.
L'examen clinique nasal (surtout rhi-noscopie sous microscope) montre la présence sur la cloison d'une microtuméfaction framboisée isolée. Il s'agit d'un petit polype saignant de la cloison, fragile au contact.
L'origine de ce polype ou, plus précisément, de ce petit angiofibrome, n'est pas connue. Développement à partir d'une petite artériole sous l'effet d'une poussée hypertensive, origine virale potentielle, conséquence de traumatismes locaux répétés par manoeuvre de grattage ? Aucune certitude n'est acquise. Ici aussi, la cautérisation après anesthésie locale est de mise. Il convient, de par la fragilité de cette tuméfaction, d'agir avec prudence afin de ne pas redéclencher le saignement. Un contrôle trois ou quatre semaines après ce traitement est justifié.
Habituellement, l'évolution est favorable avec une restitution ad integrum de la muqueuse de la cloison. Il n'y a pas lieu, a priori, de craindre une récidive.
L'épistaxis du sujet âgé
Il y a d'emblée, dans ce contexte, un climat d'inquiétude. C'est en effet un patient au terrain vasculaire fragilisé (hypertendu sous anticoagulants) qui va être confronté à un saignement important, unilatéral mais qui, sous l'effet de l'abondance hémorragique, favorise l'évacuation par la fosse nasale controlatérale. Les manoeuvres de compression peuvent se révéler inefficaces. Il est assez habituel de faire appel aux services de secours les plus proches qui vont amener ce patient aux urgences du secteur. Un méchage s'impose le plus souvent dans un premier temps. Il s'agit d'un méchage antérieur, en utilisant une mèche de Biogaze ou de tulle gras, ou de produits plus récents comme l'Algostéril.
Ce méchage doit rester en place quarante-huit heures, temps nécessaire pour que, sous l'effet de la compression, s'effectue la nécrose de l'artériole responsable.
Le déméchage prudent permettra peut-être de repérer la zone hémorragique et de faire une cautérisation.
L'arrêt du traitement anticoagulant, avec l'accord du cardiologue ou du médecin traitant, favorise la guérison.
Le tableau se complique si le saignement est très en arrière de la fosse nasale, obligeant à un méchage postérieur ou à l'utilisation de sondes à ballonnets. Dans tous les cas, ce patient devra être suivi à distance.
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