Conduite à tenir devant un patient qui présente des douleurs testiculaires chroniques

REFERENCE

• De 5 à 10 % des consultations d'urologie
Les douleurs testiculaires chroniques représentent de 5 à 10 % des consultations d'urologie. Elles peuvent avoir de nombreuses causes en raison de l'innervation particulière du testicule qui dépend à la fois de L1, mais aussi du système sympathique dont le centre est situé entre D11 et L1.
• Signes associés ? Facteurs de risque ?
La plupart du temps, l'interrogatoire permet de faire un diagnostic. Il doit pour cela apporter des précisions sur les caractéristiques de la douleur, l'existence de signes associés (urinaires, sexuels, digestifs), les antécédents du patient (traitement d'une pathologie ou d'un traumatisme urinaire), ou encore l'exposition à un facteur de risque, professionnel ou sportif (cyclisme, aviron).
• La nature de la douleur
La nature de la douleur peut alors orienter le diagnostic :
- les douleurs projetées évoquent plutôt des lithiases urétérales ou des hernies inguinales ;
- les douleurs iatrogènes sont souvent consécutives à des traitements d'embolisation, de hernie inguinale ou de vasectomie ;
- les douleurs accompagnées de signes cliniques sont souvent révélatrices de lésions organiques, ou des séquelles d'événements antérieurs (traumatisme, infection, varicocèle). Une échographie rénale, vésicale ou testiculaire, un Doppler des vaisseaux spermatiques ou encore une urographie intraveineuse permettent alors d'en faire le diagnostic.
• Douleur iatrogène
Les douleurs iatrogènes sont fréquentes. Elles peuvent survenir après un traitement de hernie inguinale par cœliochirurgie, après une vasectomie ou encore après l'embolisation d'une varicocèle, ce qui peut poser, dans ce dernier cas, la question de l'étiologie de départ. Elles peuvent aussi être expliquées par la persistance d'une varicocèle résiduelle, par une irritation de l'innervation du cordon spermatique ou encore par une neuropathie pudendale associée.
• Douleur séquellaire
Les douleurs de type séquellaire sont souvent consécutives à des épididymites chroniques ; elles peuvent se manifester par des dystonies végétatives pelviennes avec des douleurs urétrales associées. Le traitement passe par une antibiothérapie adaptée puis, en cas d'échec, par une épididymectomie.
• Douleur « essentielle »
Le diagnostic de « douleurs essentielles testiculaires chroniques » est un diagnostic d'élimination. Dans ce cas, les douleurs prennent la forme de douleurs neurologiques, comme la neuropathie pudendale. Cette étiologie correspond à un étirement du nerf honteux, le plus souvent provoqué lors de certains sports (cyclisme ou aviron), ou lors d'activités professionnelles comportant des accroupissements très fréquents. Le diagnostic est confirmé par un allongement, à l'électromyogramme, de la latence distale du nerf honteux. Le traitement est celui de toute douleur neurogène : il associe des antidépresseurs tricycliques pour traiter la composante de brûlure et des anticonvulsivants pour traiter la composante fulgurante intermittente. D'autres thérapeutiques peuvent être proposées, comme des anesthésiques locaux en injection intraveineuse ou encore des infiltrations du nerf pudendal.
Parfois, le traitement est insuffisant. Des consultations de psychothérapie peuvent alors être nécessaires, démontrant ainsi l'intérêt d'aborder de façon pluridisciplinaire le problème des douleurs testiculaires chroniques.

D'après une communication du Dr B. Cuzin (hôpital Edouard-Herriot, Lyon) lors du symposium sur les douleurs pelviennes et pelvi-périnéales chroniques.