Conduite à tenir devant un enfant en échec scolaire

Publié le 22/03/2001

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REFERENCE

La démarche
L'interrogatoire de la famille précise les antécédents personnels et familiaux, le développement psychomoteur est étudié avec l'aide du carnet de santé, l'examen clinique complet recherche des signes neurologiques ou d'une maladie associée. Des examens complémentaires peuvent être effectués : imagerie cérébrale, étude de l'audition et de la vision, EEG de veille et de sieste, caryotype, bilan neuropsychologique. Ces examens seront orientés par les différentes hypothèses diagnostiques évoquées au terme de l'examen clinique. Trois exemples vont illustrer cette démarche.
 Enfant n° 1
Il s'agit d'une petite fille âgée de 10 ans et demi que ses parents amènent en consultation pour difficultés d'apprentissage. Elle est la seule enfant d'un couple non consanguin et a comme antécédent une cardiopathie congénitale opérée à l'occasion d'une bronchite. Le développement psychomoteur est considéré comme normal par la maman mais elle a marché à 20 mois, ce qui est un peu tard, et a parlé tardivement également (un bon repère est l'intelligibilité du langage à l'entrée en maternelle). Les difficultés scolaires ont été notées par la maîtresse dès la dernière année de maternelle, vers 5-6 ans, et la fillette est passée dans un CP à petit effectif, puis en classe de perfectionnement. Le retard a été pris en charge par une séance d'orthophonie classique (lecture, écriture) et par une autre d'orthophonie GEPALM (groupement d'étude pour activité logico-mathématique).
L'examen clinique est normal. Elle connaît son nom, son prénom, son âge mais pas le jour, elle ne sait pas lire l'heure, lit et écrit mais les mots simples seulement. Le langage est peu informatif, il existe des difficultés de mémorisation. L'audition est normale, la vision est bonne.
Différents diagnostics sont évoqués : syndrome anoxo-ischémique en raison de l'antécédent de cardiopathie opérée, syndrome malformatif, retard mental isolé, troubles cognitifs.
L'IRM montre une atrophie cérébrale modérée, la radiographie pulmonaire une cardiomégalie avec vascularisation pulmonaire augmentée, l'évaluation neuropsychologique montre qu'elle est droitière forte, avec une efficience intellectuelle faible, le QI visuel est à 46, il existe un manque de cohérence dans les réponses, le raisonnement logico-mathématique est absent, elle ne maîtrise pas les concepts avant et après.
En conclusion, il s'agit d'un retard mental isolé et la fillette est orientée dans un établissement spécialisé en faisant appel à la commission d'orientation et d'éducation spécialisée (CDES).
Enfant n° 2
Il s'agit d'un garçon de 6 ans, aîné de deux enfants, qui a été gardé en grande section de maternelle. Il a marché à 15 mois, a dit ses premiers mots à l'âge de la marche, puis s'est arrêté. En maternelle, il est instable, agité, prononce des phrases inintelligibles et a un retard de graphisme. L'orthophonie en moyenne section n'a donné aucun résultat et il a été pris en charge en psychomotricité.
Il s'agit d'un enfant curieux qui coopère lors de l'examen et est capable de répéter quelques mots. L'examen clinique est normal.
Les diagnostics évoqués sont : retard mental, troubles cognitifs développementaux, troubles psychopathologiques.
Les examens complémentaires sont normaux. L'étude orthophonique montre qu'il s'agit d'un trouble phonologique et syntaxique avec un niveau de 2 ans, alors que la compréhension est d'un niveau satisfaisant (5 ans et 6 mois).
Pour ce trouble du développement du langage, il est conseillé une rééducation orthophonique intensive deux à trois fois par semaine et un début d'apprentissage de la lecture. Il est nécessaire d'informer le médecin et le psychologue scolaires pour adapter le projet pédagogique et obtenir une cohérence de la prise en charge de l'enfant.
Enfant n° 3
Il s'agit d'un garçon de 7 ans qui a des difficultés scolaires et des troubles du comportement. Il est seul enfant avec un père enseignant. Il a marché à 10 mois et faisait des phrases à son entrée en maternelle. Dès la petite section de maternelle, il est instable. Il est changé d'école à la dernière année de maternelle. En CP, l'apprentissage de la lecture et de l'écriture est un échec, l'enfant est agressif, impulsif et a des problèmes de concentration. Il fait un deuxième CP dans une école privée et son comportement conduit à une convocation des parents dès le premier trimestre. Il est pris en charge en psychothérapie de groupe puis individuelle et le CMPP demande un bilan. En consultation, il est à l'évidence hyperkinétique, change de jeux sans arrêt et est instable. Il a des troubles de la motricité, est maladroit et ne sait pas faire ses lacets. L'examen neurologique est normal. Il connaît les mots simples, son nom, la date.
Les diagnostics évoqués sont : hyperkinésie avec syndrome de l'attention, troubles psychopathologiques, maladies métaboliques, troubles cognitifs développementaux.
Les examens étaient normaux. Le bilan neuropsychologique a conclu à un syndrome hyperkinétique et un traitement par la ritaline (0,5 mg/kg/j) a été institué avec poursuite de la prise en charge pédo-psychiatrique ; le résultat a été bon et la scolarité est redevenue normale.