Conduite à tenir chez un patient qui présente une anémie macrocytaire

Publié le 05/12/2001

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PRATIQUE

VMG

L'anémie macrocytaire se définit par l'existence d'un volume globulaire moyen supérieur ou égal à 100 μ3 ou fl. Deux réserves existent par rapport à cette définition :
- la présence d'une très forte réticulocytose au moins égale à 20 % des hématies, qui peut modifier le volume globulaire moyen (les réticulocytes ont un VGM supérieur à ceux des hématies adultes) ;
- une agglutination à la température du laboratoire qui fausse le comptage des globules rouges mais qui entraîne habituellement des taux de VGM très élevés. La présence d'hématies macrocytaires traduit, dans la majorité des cas, une difficulté de division cellulaire, c'est-à-dire une dysérythropoïèse dont il faut trouver l'explication au niveau de la moelle osseuse.

Une carence vitaminique est la première cause à rechercher

Il s'agit plutôt d'une pancytopénie que d'une simple anémie. Le volume globulaire moyen est en règle générale supérieur ou égal à 110 μ3 ou fl. La langue est toujours dépapillée. Sur le frottis : présence de corps de Jolly ou des anneaux de Cabot dans les hématies, polynucléaires aux noyaux polysegmentés, réticulocytose insuffisante.
Le diagnostic sera confirmé par le myélogramme, avec la mise en évidence de mégaloblastes et d'un aspect gigantesque des cellules granuleuses ainsi que par le dosage de la vitamine B12 ou de l'acide folique dans le sérum.
En cas de carence en vitamine B12, il faut rechercher :
- une maladie de Biermer par la recherche d'anticorps anti-facteur intrinsèque dans le sérum et la fibroscopie gastrique à la recherche d'une atrophie de la muqueuse fundique ;
- une gastrectomie totale ;
- une infestation par le bothriocéphale ;
- une longue exérèse de l'iléon terminal (lieu d'absorption de la vitamine B12) ;
- chez l'enfant, une anomalie du récepteur du complexe facteur intrinsèque et vitamine B12 au niveau de l'intestin grêle.
En cas de carence en acide folique, on recherche :
- alcoolisme chronique ;
- alimentation cuite prédominante ;
- grossesses rapprochées et multiples ;
- médicaments antifoliques (méthotrexate, triamtérène) ;
- maladie cliaque.
A noter que les anomalies hématologiques sont identiques pour le déficit en vitamine B12 et le déficit en acide folique.

Les myélodysplasies représentent la deuxième cause à rechercher

Elles touchent plutôt les sujets âgés. Le volume globulaire moyen est plutôt compris entre 100 et 110 fl. Sur le plan clinique, la langue est toujours normale.
Les myélodysplasies sont un ensemble caractérisé par une atteinte périphérique portant sur l'une ou plusieurs lignées, associée à une moelle riche en cellules présentant des anomalies cytologiques au niveau de la lignée érythroïdes ou des autres lignées.
On distingue ainsi :
- les anémies réfractaires sidéroblastiques idiopathiques où sur la coloration de Perls on peut noter la présence de sidéroblastes en « couronne » en excès ;
- les anémies réfractaires simples ;
- les anémies réfractaires avec excès de blastes, où sur le myélogramme on constate la présence d'un excès de myéloblastes et de promyélocytes au niveau de la lignée granuleuse.

Et aussi...

Une anémie macrocytaire peut parfois être observée au cours des insuffisances pancréatiques externes, d'hépatopathies chroniques décompensées par l'intermédiaire d'un phénomène osmotique, d'hypothyroïdie, du cur pulmonaire chronique.

ANEMIE MACROCYTAIRE
VGM >100 fl.
DysérythropoïèseSans dysérythropoïèse
Réticulocytes
Carence vitaminiquesMyélodysplasiesAugmentésNon augmentés
Vitamine B12 Anémies réfractaires Hémolyse Hypothyroïdie
- Maladie de Bierner- Anémies réfractaires- Hémorragie- Cur pulmonaire chronique
- Gastrectomieavec excès de blastes- Insuffisance pancréatique externe
- Malabsorptions- Hépatopathies

Acide folique
- Alcoolisme
- Grossesses répétées
- Alimentation cuite
- Malabsorption
- Médicaments antifoliques