La courbe ascendante du nombre des diabétiques de type 2 en France suit très fidèlement celle de l’obésité progressant de 5 à 6 % chaque année. Tous les obèses ne développent pas un diabète de type 2 mais la maladie apparaît la plupart du temps chez des sujets en surpoids sur un terrain génétique favorable. L’obésité androïde est tout particulièrement responsable de l’apparition du diabète. En effet, la graisse viscérale exerce un effet néfaste au niveau du foie induisant une insulinorésistance qui nécessite une augmentation de la production pancréatique d’insuline pour contrôler la glycémie. Lorsque la fonction endocrine du pancréas n’est plus capable de répondre à cette demande accrue, la glycémie d’élève et les malades passent de l’état d’obèse à celui de diabétique.
La surveillance du poids est donc un élément très important dans le suivi des diabétiques. « Une perte pondérale chez un diabétique de type 2 doit faire suspecter un passage à l’insulino-requérance, détaille Bernard Bauduceau, Service d’endocrinologie, HIA Bégin (Saint-Mandé). En effet, comme chez le diabétique de type 1, l’insulinopénie se traduit par un amaigrissement qui ne doit naturellement pas être considéré comme un élément favorable dans ce contexte mais impose le passage à l’insulinothérapie. »
Glycémie bien contrôlée, prise de poids assurée
Le paradoxe du contrôle de la glycémie des diabétiques de type 2 tient au fait que le traitement induit très fréquemment une prise de poids. Le simple fait de mieux contrôler la glycémie limite le taux de la glycosurie et diminue donc les pertes caloriques qu’elle entraîne. « Par exemple, illustre-il, une glycosurie de 100 grammes par 24 heures correspond à 400 calories perdues par voie urinaire. Ce fait explique que lorsque les glycémies sont bien contrôlées, le malade puisse prendre du poids sans modifier son alimentation. La survenue d’hypoglycémies lors des traitements par les insulinosécréteurs ou l’insuline concourt également à la prise de poids en raison du resucrage qu’elles nécessitent ».
Toutes les études ont montré que la prise pondérale liée au traitement du DT2 était très variable selon les classes médicamenteuses. La metformine n’entraîne pas de prise de poids, comme les inhibiteurs des alphaglucosidases. En revanche, les sulfamides hypoglycémiants peuvent entraîner une prise de poids de quelques kilos. Quant aux glitazones, poursuit Bernard Bauduceau, « elles sont très efficaces sur l’équilibre glycémique et agissent en diminuant l’insulinorésistance, très souvent au prix d’une prise de poids importante liée à une rétention hydrosodée et à une redistribution de la masse graisseuse viscérale vers le tissu sous-cutané ». Les nouvelles classes médicamenteuses sont intéressantes dans la prise en charge des diabétiques en surpoids. En effet, si les inhibiteurs des DPPIV sont bien tolérés et n’ont aucune influence sur le poids, les analogues du GLP1 entraînent une perte de poids significative chez les malades répondeurs, dû au ralentissement de la vidange gastrique et à une action centrale qui limite l’appétit. Leur association à une insuline basale est théoriquement très tentante mais se situe encore hors de l’AMM.
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