L'UNE DES affections pédopsychiatriques les plus fréquentes, le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (Tdah), nécessite une stratégie thérapeutique multimodale. Elle comprend les volets éducatif, pédagogique, psychothérapique et le traitement médicamenteux, si le diagnostic est solidement étayé et les symptômes suffisamment sévères.
Concerta LP, la première formulation de méthylphénidate à libération prolongée, administré en une dose journalière, apporte un plus dans le traitement des enfants de plus de six ans et des adolescents.
Des enfants marginalisés et rejetés par les adultes et par les autres enfants, telles sont les graves conséquences du Tdah, qui s'inscrit dans le cadre d'une maladie chronique.
L'échec scolaire.
Le déficit de l'attention de l'enfant, son agitation incessante, son incapacité de respecter les contraintes de la classe et sa mauvaise opinion de lui-même entraînent l'échec scolaire. Ses parents vivent aussi un stress important et risquent de devenir agressifs et/ou dépressifs.
Environ 20 à 30 % des formes de l'enfance s'atténuent nettement, voire disparaissent à l'adolescence ; toutefois, les difficultés de l'enfance peuvent laisser des séquelles. Chez les adolescents non traités, on constate moins d'activité motrice exagérée, mais les troubles de l'attention restent marqués avec une sensation intérieure d'agitation et d'impatience. Il ressort des études qu'ils consomment plus de substances psychotropes et en deviennent plus dépendants que les autres. Le Tdah apparaît comme la voie finale d'un terrain prédisposant et d'un environnement défavorable.
L'état actuel des connaissances suggère la participation d'un dysfonctionnement de certains circuits cérébraux et d'un déficit en dopamine et en noradrénaline au niveau préfrontal. L'imagerie cérébrale a montré une baisse du métabolisme du glucose dans le cortex préfrontal ainsi qu'une diminution du débit sanguin des aires frontales.
Les diagnostics différentiels.
Comme le souligne le Dr F. Kochmann, il convient en premier lieu de se pencher de façon rigoureuse sur les diagnostics différentiels : turbulence normale d'un enfant un peu vif ; dépression de l'enfant, dont les premières manifestations sont l[212]hyperactivité et l'irritabilité ; environnement défavorable ; troubles sévères de l'apprentissage ; précocité intellectuelle ; sans oublier les effets iatrogènes de certains médicaments comme les antiépileptiques ou les corticoïdes.
Le diagnostic de Tdah s'appuie sur : au moins 6 symptômes d'hyperactivité/impulsivité et 6 symptômes d'inattention entraînant un retentissement fonctionnel, persistant depuis au moins six mois, présents avant l'âge de 7 ans, au moins dans deux environnements différents (école, maison) et ne pouvant pas être expliqués par une pathologie psychiatrique sous-jacente. Selon les études internationales, plus de la moitié d'enfants présentent des comorbidités associées, tels que des troubles de l'humeur, des troubles anxieux, des tics, des troubles obsessionnels avec provocation, des difficultés d'apprentissage du langage (dyslexie).
La prise en charge du Tdah doit être multidisciplinaire afin que l'enfant puisse apprendre à contrôler son comportement et gérer son attention. Diverses approches sont utilisées : psychothérapie de soutien ; thérapies comportementales, familiales et psychopédagogiques ; rééducation psychomotrice ; relaxation.
Le méthylphénidate, stimulant nerveux central.
Le traitement médicamenteux de première intention est le méthylphénidate, un stimulant du système nerveux central. Il augmenterait la concentration de dopamine et de noradrénaline. Il est utilisé dans cette indication depuis 45 ans. Ses effets ont été mis en évidence au niveau moteur (diminution de l'agitation), au niveau social (l'enfant est plus habile dans ses relations, ses attitudes d'opposition et de défi sont réduites) et au niveau cognitif (l'enfant soutient mieux son attention, il est moins distrait et moins impulsif).
Le nouveau traitement Concerta LP, mis à disposition par Janssen-Cilag, représente un progrès. Il permet d'éviter les prises multiples de méthylphénidate, responsables de fluctuations des concentrations plasmatiques du principe actif et d'une stigmatisation de l'enfant à l'école. La galénique innovante (le système Oros) de Concerta LP permet le maintien de douze heures d'efficacité et autorise donc une administration en une seule prise le matin avant le départ à l'école. Lorsque l'enveloppe externe du médicament se dissout, la concentration maximale est atteinte en une à deux heures, puis le méthylphénidate contenu dans deux couches internes est progressivement libéré pendant dix heures.
Les trois étude contrôlées (dont une sur vingt-quatre mois regroupant 407 patients) montrent que l'efficacité et la tolérance de Concerta LP sont équivalentes à celles de trois prises par jour d'un traitement par méthylphénidate à libération immédiate. Chez la majorité des enfants l'appétit est resté identique (77 %) et la qualité du sommeil a été évaluée comme bonne par 73,6 % des parents.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Janssen-Cilag, avec la participation des Drs O. Revol (Lyon), F. Kochman (Lille) et R. Cheminal (Montpellier).
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