Comment trier les plaies en urgence et les orienter vers le chirurgien

Publié le 23/02/2003

Article réservé aux abonnés

REFERENCE

13 % des urgences

Les plaies concernent 13 % des patients se rendant aux urgences.
Le mécanisme lésionnel comporte le plus souvent un objet coupant ou contondant, ou la mise en cause (90 % des cas) d'un frottement. Les plaies par écrasements, brûlures et morsures sont moins fréquentes (10 %). Le plus souvent (86,6 % des cas), ces plaies sont superficielles ou érosives. Plus rarement (8,9 %), elles sont profondes.

Le risque tétanigène

Le risque tétanigène de la plaie doit impérativement être évalué (si possible, interrogatoire minutieux et fiable). Les accidents domestiques exposent rarement à la terre par rapport aux accidents de la voie publique. Néanmoins, dans tous les cas, un contact avec la terre doit être recherché. Selon l'interrogatoire, la vaccination est considérée comme complète chez 60 %, incomplète chez 9,9 %, douteuse (ou interrogatoire impossible) chez 26,5 %.
La concordance entre l'interrogatoire et le test Elisa est faible. Elle n'est retrouvée que chez trois blessés sur quatre. La disponibilité d'un test rapide de dépistage du taux d'anticorps antitétaniques, réalisable aux urgences, est en train de faire repenser la décision de prévention du tétanos aux urgences. Ce test permet, lors d'un risque tétanigène élevé, avec une incertitude sur la couverture vaccinale, de poser correctement l'indication d'une immunoprophylaxie (Immunoglobulines antitétaniques humaines) et du rappel de vaccination.

Vigilance

Toutes les plaies nécessitent une prise en charge attentive : qu'elles soient considérées comme superficielles (il faudra être vigilant aux lésions des structures sous-jacentes potentielles) ou qu'elles relèvent d'emblée d'un geste chirurgical, pour lequel les mesures de prophylaxie anti-infectieuse, d'analgésie et d'orientation du patient sont fondamentales.

Lavage et désinfection

Le premier temps, après l'accueil du patient et le relevé des circonstances, est consacré au lavage et à la désinfection de la plaie. Ces mesures doivent être réalisées sur un patient bien installé, avec une évaluation et une prise en charge de la douleur. Le patient est informé du déroulement des soins, et son consentement à ceux-ci est recherché. Avant de réaliser une analgésie locale ou locorégionale (anesthésie par bloc au niveau du poignet ou anesthésie de la gaine des fléchisseurs pour les plaies de la main), un examen soigneux est réalisé à la recherche d'une lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse.

Indication chirurgicale formelle

A ce stade, il existe des plaies où l'indication chirurgicale est formelle : déficit sensitif ou moteur ; plaies délabrantes, plaies articulaires ; perte de substance et amputation, avec nécessité d'un recouvrement cutané ; plaies avec lésions osseuses associées ; plaies situées dans les zones à risque [plaies cervicales, plaies thoraco-abdominales, plaies oculaires (canal lacrymal)]. En fonction des structures de l'établissement de soins, des possibilités des équipes chirurgicales, le patient sera orienté pour une prise en charge adaptée de sa plaie. Le travail en réseau facilite cette recherche et améliore la qualité des soins.

L'exploration aux urgences

Pour les autres plaies, l'exploration aux urgences doit être poursuivie, les méthodes d'analgésie, la mise en place d'un garrot (si saignement actif d'une plaie de main) doivent permettre d'analyser les lésions potentielles. Après cet examen réalisé aux urgences dans de bonnes conditions, il faut envisager trois possibilités : la prise en charge a pu avoir lieu aux urgences (plaies sans lésion sous-jacente, l'exploration a pu être menée dans son ensemble) ; la prise en charge est chirurgicale (plaies articulaires, plaies tendineuses patentes) ; le patient doit être adressé au chirurgien pour avis (doute persistant sur une lésion potentielle - zone anatomique - inaccessible à l'examen pratiqué aux urgences, patient algique, « médecin urgentiste non compétent »).

Conseils et explications

Après la réalisation des soins aux urgences, le suivi de la plaie doit être envisagé avec le patient. Des conseils et des explications lui sont donnés sur les complications éventuelles, notamment infectieuses, sur les précautions à prendre et la surveillance à réaliser. En fonction de la plaie, le suivi sera programmé, soit en consultation spécialisée, soit avec un médecin traitant, ou encore par une infirmière (réfection d'un pansement). Il s'agit, là encore, d'un travail en réseau.

D'après la communication du Dr B. Coudert (CH de Versailles, service d'accueil des urgences) lors de la 7e Conférence nationale des plaies et des cicatrisations.

Dr Brigitte VALLOIS