Fréquence
Peu d’études mesurent la fréquence de survenue des cicatrices. Elle varie suivant les travaux entre 15 et 95 %. Cette grande variation s’explique probablement par l’inclusion (95 %) ou non (15 %) des séquelles pigmentaires qui régressent spontanément.
Notion fondamentale, un travail a démontré que le nombre et la fréquence des cicatrices étaient proportionnels à la durée d’évolution de l’acné. Ce point souligne bien la nécessité d’un traitement précoce de la maladie.
Clinique
Nous ne traiterons pas ici des macules pigmentées ou érythémateuses qui ne sont pas des séquelles définitives.
Deux types de cicatrices sont décrits : les cicatrices atrophiques et les cicatrices hypertrophiques. Leurs aspects cliniques et leurs traitements sont très différents.
• Les cicatrices atrophiques
Il existe plusieurs formes cliniques :
– les cicatrices en pic à glace qui sont des trous fins (< 2 mm), épidermisés, verticaux et profonds ;
– les cicatrices en U qui sont des dépressions à bords abrupts, nets, à fond régulier et plat ;
– les « rolling scars » qui sont des dépressions en pente douce à fond régulier et plat ;
– l’élastolyse périfolliculaire qui se voit sur le tronc et qui est composée de petites taches blanc porcelainé, molles, soulevées par rapport à la peau environnante ;
– les cicatrices complexes, association de ponts cutanés, de comédons multipores, de tunnels épithélialisés intradermiques avec souvent une inflammation persistante.
•Les cicatrices
hypertrophiques
Il peut s’agir de simples cicatrices hypertrophiques ou de vraies chéloïdes.
Traitement
Il est toujours complexe et se fait en général en plusieurs étapes. Un véritable programme est établi pour que le patient ait conscience de la durée (plusieurs mois, voire années) et de la complexité du programme à mettre en oeuvre. Les résultats sont parfois décevants par rapport à l’attente des patients.
Il se fait toujours à distance des poussées sur une acné parfaitement contrôlée, après un temps de réflexion du patient.
• Les cicatrices atrophiques
Le traitement dépendra de la profondeur de l’atrophie, de l’adhérence de la cicatrice aux plans profonds et de la rétractabilité de la cicatrice.
Il associe plusieurs méthodes.
* Les techniques chirurgicales
– L’excision chirurgicale simple est une méthode simple et facile, mais elle présente un risque d’élargissement secondaire. Les indications sont les cicatrices linéaires ou les petites cicatrices en pic à glace. L’exérèse au punch s’en rapproche.
– Le relèvement des cicatrices se pratique avec un punch. Le fond de la cicatrice est relevé et maintenu avec des strips ou des points. Son indication concerne les cicatrices de 3 mm sans sclérose ni rétractation.
– Les transplantations de microgreffes traitent les cicatrices fibreuses en pic à glace. Après exérèse de la cicatrice, une greffe est mise en place.
– L’incision sous-cutanée ou subcision consiste à trancher sous anesthésie locale la fibrose dermique. Son indication principale est le traitement des « rolling scars ».
* Les techniques de relissage
Elles régularisent la surface cutanée et induisent une néocollagenèse. Elles sont réservées aux cicatrices du visage, moyennement profondes, non rétractiles. Une atrophie importante est une contre-indication. Elles complètent les techniques chirurgicales. Elles nécessitent une éviction sociale d’une dizaine de jours et peuvent se compliquer de troubles pigmentaires parfois sévères.
– La dermabrasion est très opérateur-dépendante.
– La laserabrasion au laser CO2 ou au laser Erbium est moins opérateur-dépendante.
– Les peelings moyens au TCA sont souvent insuffisants et les peelings profonds au phénol sont dangereux et très peu utilisés en France.
– D’autres techniques de relissage sont encore en cours d’évaluation (resurfacing électrochirurgical, photothermolyse fractionnée, etc.).
* Les techniques de comblement Elles aplanissent la dépression par injection intradermique d’un produit de comblement intradermique. Elles ne peuvent pas être utilisées dans les cicatrices fibreuses ou adhérentes. Il ne faut utiliser que des produits résorbables, d’où une correction éphémère et un coût élevé.
• Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes
Ces cicatrices postacnéiques n’offrent pas de particularité par rapport aux cicatrices hypertrophiques ou aux chéloïdes d’autres origines.
De nombreuses méthodes peuvent donc être utilisées : cryothérapie, cryochirurgie, injections de corticoïdes, pansements au silicone, pressothérapie, laser, bléomycine, 5 FU, imiquimod, l’exérèse intrachéloïdienne suivie ou non de radiothérapie. La multiplicité de ces techniques démontre, s’il en était besoin, leur relative inefficacité.
Conclusion
Les cicatrices provoquées par les lésions d’acné sont fréquentes et posent souvent de difficiles problèmes thérapeutiques. Les résultats obtenus, après des traitements longs associant des méthodes complexes, sont parfois décevants.
C’est la raison pour laquelle nous insisterons encore sur l’intérêt majeur de leur prévention par la prise en charge précoce de l’acné par un traitement adapté.
Remerciements aux membres du Groupe Expert Acné (Claire Beylot, Martine Chivot, Olivier Chosidow, Brigitte Dréno, Michel Faure, Henry Pawin, Florence Poli et Jean Revuz). Cet article repose sur leurs travaux. Les photos viennent de leur collection.
Référence : M. Chivot, H. Pawin, C. Beylot, O. Chosidow, M. Faure, F. Poli, J. Revuz, B. Dréno. Cicatrices d’acné : épidémiologie, physiopathologie, clinique, traitement. « Ann Dermatol Venereol », 2006 ; 133 : 813-824.
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