L ES consultations motivées par une piqûre de tique sont fréquentes. L'attitude à adopter face à la demande du patient est guidée par la connaissance de la répartition géographique du spirochète ( Borrelia burgdorferi) et les périodes d'activité des tiques (mai-juin, septembre-octobre) ; car, selon ces deux paramètres, de 5 à 20 % des tiques sont porteuses de la borréliose. En Europe, l'incidence décroît du nord au sud et d'est en ouest avec une incidence maximale supérieure à 80 cas/100 000 habitants dans le centre-est (Autriche-Slovénie). En France, les régions les plus touchées se situent au nord-est, avec une incidence aux environs de 86/100 000 habitants, alors qu'elle n'est que de 40/1 000 au centre (Berry) et théoriquement nulle, du fait de l'absence de tiques, dans les régions trop sèches (pourtour méditerranéen) ou trop souvent inondées. Au-dessus de 1 500 mètres d'altitude, les tiques sont également quasiment inexistantes. Néanmoins, rappellent les Drs Sibilia et Limbach, « même dans les régions les moins touchées, il faut évoquer le diagnostic car le patient a pu se contaminer en zone d'endémie dans les mois précédant la consultation ».
Anneau centré sur la piqûre : typique mais inconstant
Le diagnostic de maladie de Lyme est avant tout clinique. Une manifestation typique, mais malheureusement inconstante, est l'érythème chronique migrant. Cette lésion érythémato-maculeuse d'extension centrifuge lente (en anneau centré sur la piqûre) est retrouvée à l'interrogatoire chez 20 à 50 % des patients qui souffrent de formes tardives. L'érythème survient dans les trois à trente jours suivant la piqûre et guérit spontanément. Des signes généraux traduisant la dissémination systémique de la borréliose accompagnent fréquemment cet érythème.
Signes neurologiques et articulaires
De quelques semaines à quelques mois après l'infection initiale, de 25 à 35 % des patients présentent des signes neurologiques, le plus souvent une radiculite hyperalgique associée à une méningite lymphocytaire aseptique. Chez l'enfant, il est fréquent d'avoir une atteinte du nerf facial ou du nerf optique.
Encore plus tardivement, dans les quelques semaines à deux ans après la piqûre initiale, on trouve les manifestations articulaires de la maladie qui affectent de 50 à 70 % des patients, ce sont des monoarthrites, voire des oligoarthrites, touchant principalement le genou. En l'absence de traitement, ces manifestations évoluent par poussées entrecoupées de rémission, jusqu'à la guérison entre la quatrième et la cinquième année. Néanmoins, 10 % des patients évoluent vers une forme chronique. En France et contrairement aux Etats-Unis, chez les personnes souffrant de formes articulaires, il est fréquent que la piqûre initiale soit passée inaperçue et qu'il n'y ait pas eu d'érythème migrant.
Une kyrielle de manifestations cliniques rares, différentes selon les régions du globe, ont aussi été décrites (encéphalomyélite, lymphocytome cutané bénin, myosites...). Ces symptômes ne peuvent pas, en eux-mêmes, faire le diagnostic de la maladie. Ils n'y seront rattachés qu'après élimination des autres diagnostics et obtention d'une preuve sérologique.
La confirmation biologique
Le diagnostic biologique n'est pas dénué d'intérêt, mais il ne vient que confirmer l'impression clinique. La sérologie par technique ELISA reste positive, plusieurs années après la guérison, dans les formes typiques, rendant inutile le suivi sérologique des malades. En revanche, elle est négative en cas d'érythème chronique migrant. Les résultats positifs ou douteux doivent toujours être confirmés par un Western-Blot. Il existe des faux positifs par réaction croisée avec le tréponème, les virus herpès, le VIH.
Si le diagnostic de la borréliose est toujours incertain, le recours au diagnostic direct par mise en évidence des germes dans le tissu concerné reste une méthode de référence limitée par les difficultés de mise en culture. Les méthodes indirectes par PCR ont une sensibilité médiocre (14 % dans le LCR, 40 % dans le liquide synovial).
Communication de J. Sibilia et F. X. Limbach, CHU de Strasbourg.
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