1) Dichotomie initiale
–Un ictère peut être dû à une augmentation de la bilirubine non conjuguée (libre) ou, au contraire, conjuguée.
–Un ictère à bilirubine non conjuguée reconnaît deux causes principales :
a) hémolyse ;
b) maladie de Gilbert et autres déficits héréditaires de la glycuro-conjugaison.
–Un ictère à bilirubine conjuguée reconnaît deux causes principales :
a) troubles héréditaires de l'excrétion de la bilirubine conjuguée (maladies de Dubin-Johnson et de Rotor, toutes deux rares et bénignes) ;
b) cholestase, c'est-à-dire à un trouble de la sécrétion ou de l'excrétion biliaire, qui peut être intra- ou extrahépatique.
2) Deuxième dichotomie
2.1)Le siège de la cholestase peut être intra- ou extrahépatique (fig. 1).
2.2)Devant un ictère à bilirubine conjuguée, le premier examen complémentaire à envisager est l'échographie abdominale. Le but de cet examen est la recherche :
– d'une dilatation des voies biliaires et d'un obstacle sur celles-ci (lithiase ? tumeur ?) ;
– d'une anomalie morphologique du foie (cirrhose ? tumeur ?).
2.3)En cas de dilatation des voies biliaires, il faut essayer de préciser la nature de l'obstacle. On peut alors avoir recours aux examens suivants :
2.3.1) cholangio-IRM, dont l'intérêt est le caractère non invasif ;
2.3.2) écho-endoscopie, qui est l'examen de référence, car le plus sensible.
2.4)Si les voies biliaires ne sont pas dilatées, une maladie hépatique est probable. Si le contexte et les examens sanguins ne permettent pas d'obtenir un diagnostic se pose alors la question de réaliser une ponction biopsie hépatique (PBH), après avoir fait auparavant une bili-IRM.
3) Diagnostic d'un ictère à bilirubine non conjuguée
Il faut envisager une des deux causes suivantes :
3.1) hémolyse. Elle comporte une augmentation des réticulocytes et une baisse de l'haptoglobine ;
3.2) maladie de Gilbert. Il n'y a pas d'hémolyse et pas d'autre anomalie du bilan hépatique.
4) Causes d'ictère ou de cholestase héréditaire
4.1) Les ictères à bilirubine conjuguée héréditaires correspondent à deux ordres de troubles :
4.1.1)d'une part, deux anomalies bénignes et rares du transport de la bilirubine:
4.1.1.1) syndrome de Dubin-Johnson. C'est une maladie rare, de transmission récessive. Elle est due à une mutation d'un transporteur canaliculaire (cMOAT ou MRP2). Le seul symptôme est un ictère à bilirubine conjuguée, le reste du bilan hépatique est normal. Sur la biopsie hépatique, les hépatocytes contiennent un pigment noir caractéristique ;
4.1.1.2) syndrome de Rotor. Il est proche du précédent et également très rare. Il existe un ictère à bilirubine conjuguée (50 %) et libre (50 %) ;
4.1.2)d'autre part, des cholestases héréditaires, dont il existe deux types:
4.1.2.1) cholestase récurrente bénigne (Bric, des Anglo-Saxons). Cette affection récessive rare débute avant l'âge de 20 ans. Elle se caractérise par des épisodes de prurit et d'ictère de durée variable (de plusieurs semaines à plusieurs mois) qui cessent spontanément. Lors de ces épisodes, il existe des anomalies du bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines et toujours de la gamma GT) ;
4.1.2.2) cholestases familiales progressives (Pfic, des Anglo-Saxons). Ces affections se manifestent généralement avant l'âge de 5 ans et aboutissent généralement à une cirrhose biliaire.
On distingue les trois entités suivantes :
– Pfic1 ou maladie de Byler ;
– Pfic2, qui, comme la précédente, ne comporte pas d'augmentation de la gamma GT, ni de prolifération néoductulaire sur la PBH ;
– Pfic3 qui se caractérise par une cholestase moins sévère et qui peut se révéler chez l'adulte. La gamma GT est très élevée et il y une importante prolifération néoductulaire sur la PBH. Le gène muté (MDR3) code pour le transporteur canaliculaire des phospholipides. A l'état hétérozygote, on peut observer une cholestase gravidique et/ou une lithiase intrahépatique.
Réponse
L'assertion 4.1.2.1) contient une inexactitude. En effet, au cours de la cholestase récurrente bénigne, la gamma GT est le plus souvent normale ou peu augmentée.
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