Pour des raisons de production encore mal explicitées, les rhumatologues ne disposent plus de la papaïne. Les patients ne peuvent donc plus bénéficier de la chimionucléolyse à la papaïne, traitement de référence après échec du traitement médical qui permettait d'éviter l'intervention chirurgicale. Avec 70 à 75 % de bons résultats entre un et trois mois, sans récidives entre trois à cinq ans, le coup est dur. Comme l'explique le Pr Philippe Goupille, CHU de Tours, « la question cruciale est de pouvoir maintenant proposer une autre solution en alternative à la chirurgie. Pour l'heure, deux techniques se profilent avec essentiellement la nucléolyse au laser et secondairement la chimionucléolyse à l'éthanol. Cette dernière technique étant très peu développée et insuffisamment validée pour être actuellement proposée en routine aux rhumatologues français ».
Les espoirs de la nucléolyse au laser
C'est le Pr Afshin Gangi, CHU de Strasbourg qui a notamment développé et expérimenté la technique de la chimionucléolyse au laser depuis une quinzaine d'années. Le principe est simple : après un abord classique intradiscal, comme pour la chimionucléolyse à la papaïne, une petite portion de nucleus pulposus est vaporisée au laser afin de réduire le volume de la hernie, ce qui diminue la pression intradiscale et soulage le patient. Les indications sont sensiblement les mêmes que celles de la nucléolyse à la papaïne, c'est-à-dire des patients ayant une hernie discale avec une vraie lombo-sciatique (dont la topographie correspond à l'étage de la hernie discale sur le scanner ou sur l'IRM), hernie discale qui doit être sous-ligamentaire (non exclue). La nucléolyse au laser peut être proposée après un traitement médical bien conduit, d'environ six semaines se révélant inefficace.
Les contre-indications sont classiques : déficit moteur important, les autres causes de compression radiculaire comme la sténose canalaire et les spondylolisthesis, ou les antécédents d'intervention à ce même niveau.
Les avantages de la chimionucléolyse au laser sont indiscutables : pas de délabrement musculaire, pas de risque de fibrose postopératoire, pas de cicatrices et elle peut être effectuée en externe ou en hospitalisation de jour. Elle est pratiquée sous anesthésie locale pour obtenir la coopération du patient afin de confirmer le bon positionnement du laser.
Les complications principales, comme pour la chimionucléolyse à la papaïne, sont le risque, rare, mais potentiel, de spondylodiscite septique.
Des études contrôlées se révèlent nécessaires
« Sachant qu'il est peu probable que nous puissions disposer prochainement de la papaïne, commente le Pr Goupille, il est nécessaire que les rhumatologues s'intéressent de plus près à des alternatives comme la nucléolyse au laser. Elle représente actuellement la technique la plus avancée grâce aux radiologues qui maîtrisent bien le geste technique, mais des études contrôlées se révèlent nécessaires pour la valider. »
Enfin, reste le problème du coût lié à l'investissement en matériel pour la nucléolyse au laser. Néanmoins, le coût global de cette technique (qui ne nécessite pas d'hospitalisation et qui peut être bien rentabilisée) mérite d'être comparé à celui de la chimionucléolyse à la papaïne.
D'après un entretien avec le Pr Philippe GOUPILLE, service de rhumatologie, CHU de Tours.
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