Automesure et/ou MAPA ?

Comment mesurer la PA en 2009 ?

Publié le 11/09/2009

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C'est par cette question pour le moins surprenante face à un parterre de cardiologues européens que le Pr Roland Asmar interpelle les médecins. On sait peu ou prou mesurer la pression artérielle, mais sait-on exactement ce que l'on mesure ? Et connaît-on vraiment les indications respectives de l'automesure ou de la MAPA ?

Crédit photo : ©BSIP/B. BOISSONNET

Si l’on insiste de plus en plus sur l'importance de la pression artérielle centrale, et si la mesure de la pression brachiale reste la base de la prise en charge de l'hypertension artérielle (HTA), « l'automesure prend une importance croissante, au point que l'on peut se demander s'il reste encore une place pour la mesure de la pression artérielle PAà la consultation », observe le Pr Asmar (Paris). Celle-ci reste néanmoins le gold standard, qu’il s’agisse de clinique ou de critère de jugement dans les études. « On connaît ses limites, poursuit le cardiologue. La mesure réalisée en consultation ne reflète qu'un bref instant de la journée, obtenue dans des conditions très standardisées. Elle méconnaît l'extrême variabilité de la pression artérielle, et reste entachée de multiples sources d'erreurs liées au patient, à l'appareil ou au médecin ; quant à sa reproductibilité, elle est limitée. ».

Aussi des recommandations ont-elles été émises, sur les appareils à utiliser et les conditions de mesure - pour obtenir les chiffres les plus fiables et les plus précis possible, mais aussi sur les moyens de compléter les informations obtenues. En première intention, on n'a pas besoin de recourir à des moyens très sophistiqués : la pression artérielle de consultation devra être confirmée au moins par une automesure ou une MAPA des 24H, en particulier devant une différence marquée entre pression artérielle à domicile ou à la consultation, une variabilité des chiffres tensionnels d'une consultation à l'autre, une pression artérielle élevée sans atteinte des organes cibles, une résistance au traitement ou un doute sur le bon contrôle thérapeutique. « Nous disposons d'appareils de plus en plus performants, permettant de coupler la mesure de la pression artérielle à celles de la fréquence cardiaque, de l'ECG, de l'index de rigidité artérielle… Mais, souligne Gianfranco Parati (Milan), « l'incroyable développement de ces appareils au cours des dix dernières années ne s'est hélas pas accompagné d'une progression comparable de leur utilisation optimale ». Les données fournies par l'automesure permettent déjà d'identifier le profil tensionnel, normo ou hypertendu, HTA blouse blanche ou HTA masquée. La MAPA des 24 heures évalue le niveau de pression artérielle et sa variabilité sur 24 heures et donne la PA moyenne globale, diurne et nocturne ; son analyse détaillée permet d'identifier d'autres catégories d'HTA. Ainsi, selon la chute de la PA nocturne (calculée avec le rapport PA du sommeil/PA d’éveil), on peut identifier des patients à risque que sont : les « dippers extrêmes » (plus de 20 % de chute) ; les « dippers » (entre 10 et 20%) ; ou les « dippers reverse » chez qui la PA nocturne augmente. Les non-dippers ont une chute tensionnelle nocturne comprise entre 0 et 10%. Automesure et MAPA fournissent une vision dynamique et non plus seulement statique de la pression artérielle.

Recours systématique

Si la pression artérielle de consultation peut suffire pour instituer le traitement devant une HTA sévère dont il s'agit surtout de quantifier la sévérité, le recours à l'automesure ou à la MAPA devrait être pratiquement systématique. Le New Yorker avait même titré que le diagnostic de l'HTA basé uniquement sur la mesure faite par le médecin n'était plus acceptable ! L'automesure devrait en tout cas être indiquée dans l'HTA légère ou modérée pour s'assurer de l'authenticité de l'hypertension, suivre l'efficacité du traitement mais aussi en cas d'HTA gravidique ou devant une HTA résistante. Seule restriction : l'automesure est à déconseiller chez un patient particulièrement anxieux ou qui pourrait être tenté « d'adapter » sa prise médicamenteuse selon les chiffres obtenus. La MAPA peut être utilisée comme alternative à l'automesure ; elle lui sera préférée devant des pics tensionnels occasionnels pour évaluer leur sévérité et leur fréquence ainsi que dans les HTA symptomatiques traitées pour étudier la relation entre signes fonctionnels et variations tensionnelles.