Comment la choisir et la renégocier

En moyenne, une complémentaire santé coûte 700 euros par an à un célibataire, 2 000 euros à une famille avec deux enfants et 3 000 euros à un couple de retraités. En outre, plus les garanties souscrites et les niveaux de remboursement choisis sont élevés, plus la cotisation s’envole.

L’élément central pour comparer les formules ou les contrats proposés est le niveau de remboursement des frais médicaux. Sauf mention expresse de remboursements effectués sur la base des frais réels des soins, ils sont exprimés en pourcentage de la base remboursée par la Sécurité sociale. Il faut avoir en tête que cette base est souvent loin de couvrir les frais déboursés réellement. 200 % de remboursement par rapport à une base de la Sécurité sociale, qui ne rembourse elle-même, par exemple, que 10 % d’un soin donné, ne couvre à l’arrivée qu’une petite partie de vos frais, le reste à charge restant important.

Les niveaux de remboursement des contrats santé varient classiquement de 100 % des tarifs de la Sécurité sociale, formule qui correspond aux contrats de base, jusqu’à 200 %, voire 300 % ou parfois les frais réels pour certaines complémentaires. Si le médecin pratique un dépassement d’honoraires, ce dernier ne sera couvert, en partie ou en totalité, que si cela est prévu dans le contrat (base de remboursement de 150 % minimum du tarif conventionnel).

1 - Déterminer ses besoins. Déterminer ses besoins et ceux de sa famille en fonction du profil de chacun (lunettes, dents, hospitalisation etc.). Pour ceux qui vont régulièrement chez des professionnels « à dépassement » (psychiatre, cardiologue, pédiatre…), opter pour une formule assurant entre 150 et 300 % du tarif conventionnel est intéressant. Pour les faibles consommateurs de consultation, 100 % suffit. La même analyse est à faire à chaque type de remboursement proposé (optique, dentaire, orthodontie, hospitalisation…).

Selon vos besoins, vérifier aussi la prise en charge des petits soins non remboursés par la Sécurité sociale telle que certaines prescriptions médicales comme les vaccins ou les médicaments de sevrage tabagique, voire des séances chez l’ostéopathe ou le réflexologue.

2 - Se méfier des questionnaires santé. Ils ne sont pas obligatoires et sont souvent un moyen détourné pour les organismes complémentaires de sélectionner leurs clients en refusant ou surtaxant les souscripteurs jugés à risque. Mieux vaut donc privilégier ceux qui n’usent pas d’un tel procédé.

3 - Vérifier les exclusions et les limites. Certains contrats excluent de leur champ de couverture certaines pathologies comme le mal de dos ou la dépression.

De même, il est important de vérifier les limites de la prise en charge. Ainsi, certains contrats imposent des plafonds en prise en charge quant au nombre de consultations, de jours maximums d’hospitalisation ou de forfait médicament.

4 - Vérifier les remboursements de franchise et les délais de carence. Il convient également de vérifier si le contrat prévoit ou non la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro, du forfait hospitalier, du forfait de 18 euros sur les actes de plus de 91 euros et la franchise médicale en pharmacie.

De même, soyez vigilant concernant les délais de carence : dans de nombreux cas, certaines pathologies, actes ou matériels médicaux ne sont pas pris en charge avant un certain délai de cotisation.

5 - Lister les services proposés hors des seuls remboursements.

Le prix d’une complémentaire santé n’est pas fonction uniquement des niveaux de remboursement. Il englobe également des services supplémentaires auxquels le contrat donne droit tels qu’une aide ménagère en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation, une garde d’enfants, un soutien scolaire en milieu hospitalier, etc.

6 - Délais de remboursement. Les délais de remboursement et les avantages de paiement peuvent également varier d’un contrat et d’un organisme à l’autre (avance des frais, tiers payant…).