Comment faire le diagnostic d'une polyarthrite débutante

Publié le 20/11/2002

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PRATIQUE

Nombre d'arthrites

On parle de monoarthrite lorsqu'une seule articulation est le siège d'une arthrite, d'oligoarthrite lorsque deux ou trois sont atteintes, et de polyarthrite lorsque au moins quatre sont touchées.

Durée des arthrites

Le délai retenu pour parler de polyarthrites débutantes n'est pas parfaitement défini. Cette appellation suppose habituellement qu'elles n'ont pas encore fait l'objet d'un diagnostic précis et/ou d'un traitement, certains limitant la discussion aux affections de moins de un an, d'autres de moins de six mois. Cette définition est en fait utile pour inclure des patients dans des protocoles d'études à visée diagnostique et pronostique, mais n'a pas d'intérêt réel en pratique quotidienne. En fait, dans les articles didactiques, de nombreux auteurs préfèrent parler de polyarthrite aiguë et chronique, en imposant une frontière de 3 mois (à compter de la première atteinte) pour les séparer. La discussion diagnostique inclut plus d'affections graves et urgentes lorsque la polyarthrite a moins de trois mois que lorsqu'elle a évolué plus longtemps (une pathologie septique ou une vascularite grave est en générale dépistée avant).

Raisonnement

Quoi qu'il en soit, le clinicien a conduit son raisonnement de la façon suivante :
1) Tout d'abord, il détermine s'il existe ou non une polyarthrite.
2) Ensuite, il recherche par l'interrogatoire et par l'examen clinique des signes liés au terrain (antécédents personnels et familiaux, traitements, âge et mode de vie), à la distribution des atteintes, et aux différents appareils (cutané, muqueux et vasculaire étant les plus importants) (cf. tableau). Le plan systématique proposé dans ce tableau permet de ne pas omettre la recherche des principaux signes articulaires et extra-articulaires à rechercher à l'interrogatoire, puis lors de l'examen clinique.
3) Enfin, il élabore un raisonnement diagnostique par l'élimination des principales étiologies par ordre décroissant d'importance :
- infectieuses (septique et aseptique satellite d'une infection telle qu'une endocardite), car il est grave de pas faire le diagnostic ;
- microcristallines (goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite), car il est regrettable de ne pas diagnostiquer une affection facilement curable ;
- maladies générales et rhumatismes primitifs, dont la diversité explique la difficulté du diagnostic. La polyarthrite rhumatoïde et les affections du groupe des spondylarthropathies (rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle, entérocolopathie, spondylarthrite ankylosante, SAPHO) représentent les étiologies les plus fréquentes, mais les éléments permettant leur diagnostic sont peu spécifiques, ce qui justifie qu'on ne les retienne qu'après exclusion des autres maladies (connectivites essentiellement).

Examens

En l'absence réelle de toute orientation, et si ces examens n'ont pas été faits préalablement, on peut proposer au minimum de façon systématique : une ponction articulaire, des radiographies (des articulations atteintes, une incidence de Sèze pour le rachis, des radiographies des mains et des avant-pieds, des radiographies des poumons), une uricémie, une créatininémie, une bandelette urinaire, un bilan hépatique, une recherche de facteurs antinucléaires, une sérologie rhumatoïde (latex), et une recherche d'anticorps antikératine.

Inclassés

Au terme de l'examen clinique et des examens de débrouillage réalisés dès lors que le diagnostic précis n'a pas pu être porté précédemment, les patients peuvent être étiquetés « rhumatismes inclassés ».

Orientation dépendante de-Examens utiles pour le diagnostic positif

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Contexte et terrain

Antécédents (spondylarthropathie ?) :
personnel : enthèse, axial, génital, digestif, familiaux : spondylarthropathie, psoriasisRadiographies des sacro-iliaques, HLA B27 ; selon contexte : prélèvement génital, coproculture, sérologies
Traitement :
interféron, inducteurs de lupus (Lupus ?)FAN, FR
hyperuricémiant (goutte ?)goutte
BCGthérapie (BCG ?)Ponction articulaire (culture sur Lowenstein, PCR)
Age :
Agé (PPR, chondrocalcinose ?)Biopsie artère temporale ;
Adolescent (parvovirus )Radiographie des mains (chondrocalcinose)
parvovirus B19
Obèse, alcoolique :Uricémie

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Siège des atteintes
- évoque une spondylarthropathie
(axial, asymétrie)Radiographies des articulations atteintes etradiographie du bassin ou de Sèze, HLA B27
- évoque une chondrocalcinose (poignet, genoux)Radiographies des mains, bassin, genoux
- évoque polyarthrite rhumatoïde (symétrie)Radiographies des avant-pieds et mains, latex
- évoque une sarcoïdose (chevilles)RP, ECA
- évoque une goutte (gros orteils)Uricémie

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Atteinte cutanéo-vasculaire
Erythème noueux (Lofgren ?)ASLO, ECA, RP, Sinus
Erythème (parvovirus, Lyme, Lupus... ?)Sérodiagnostic Parvovirus et Lyme, NFS, FAN, complément, peau (avec immunofluorescence)
Vascularites (nodules, purpura...)NFS, FR, FAN, Cryo, ANCA, VIH, Hépatite B et C, biopsies (peau, muscle, artère...)
Phlébite (Behçet, antiphospholipides)TCA, aPL, VDRL, FAN, Hyperergie
Raynaud, doigts boudinés (Lupus, Sclérodermie)FAN, Cryoglobulinémie, FR, Capillaroscopie, RX mains
Divers : pigmentation, psoriasis, pustules, tophus, sclérose cutanée, cicatrices modifiées...Selon la lésion (fer...)

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Atteintes muqueuses et ophtalmologiques
Aphte (Behçet)Hyperergie, HLAB (5 et 27)
Conjonctivite (spondylarthropathie ?)HLA B27, sacro-iliaques ; selon contexte, prélèvement génital, coproculture, sérologies
Uvéite :
- antérieure (spondylarthropathie ?)HLA B27
- postérieure (maladie de Behçet, sarcoïdose ?)RP, ECA, hyperergie cutanée, HLA B(5)
Syndrome sec (Sjögren ?, Sarcoïdose)L WR, FAN, BGS, Cs oph, ECA, RP

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Atteinte rénale (créatinine, protéinurie, NEFU)
Protéinurie (Lupus, Wegener...)FAN, ANCA, RP,
Hématie (maladie de Berger et spondylarthropathie ?)IgA

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Atteintes diverses
Digestive
- Diarrhée (arthrite réactionnelle, rectocolite, Crohn ?)Coproculture, côlonoscopie avec biopsie
- Cytolyse (hépatite virale, auto-immune ?)Hépatite B et C, anticorps antimitochondrie, fer
Pulmonaire (Wegener, lupus, Sjögren ?)NFS (éosinophilie), RP, FR, FAN, ANCA, EFR
Musculaire (polymyosite ?)CPK, Aldolase, FAN, EMG, Biopsie musculaire
Ggl (tuberculose, VIH, auto-immunité ?)RP, échographie abdominale, NFS, BK, LDH, FR, FAN, VIH
Fièvre (endocardite, arthrite septique)Hémocultures, ponction, RP

FAN : Facteurs antinucléaires ; FR : Facteurs rhumatoïdes ; ANCA : Anticorps anticytoplasmes de polynucléaires ; NFS : Numération formule sanguine ; LDH : Lacticodéshydrogénase ; CPK : Créatine phospho kinase ; VIH : Virus de l'immunodéficience humaine ; BK : Bacille de Koch ; ECA : Enzyme de conversion de l'angiotensine ; IgA : Immunoglobuline A ; TCA : Temps de Céphaline activée ; aPL : Anticorps anti-phospholipides ; BGS : Biopsie de glandes salivaires ; Cs oph :Consultation ophtalmologique ; Peau : Biopsie de peau ; EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire ; RP : Radiographie pulmonaire ; NEFU : numération des éléments figurés urinaires.

Dr Alain SARAUX CHU de la Cavale-Blanche, Brest