La thrombolyse par le rt-PA (Actilyse des Laboratoires Boehringer-Ingelheim ) a occupé la place centrale de cette réunion incontournable pour tous les spécialistes impliqués dans la prise en charge des AVC. Le développement de cette technique reste encore très inégal suivant les pays et les régions. Le taux d'éligibilité est encore très faible, entre 2 et 4 % en moyenne. Mais, à Phoenix, le coordinateur de l'étude de référence sur la thrombolyse dans le traitement de l'infarctus aigu, le Dr Patrick Lyden, a présenté les résultats de certains grands centres américains où ce taux atteint 25 %. Ce qui suppose une articulation parfaite entre le médecin appelé au chevet du malade, le transport d'urgence, les structures hospitalières. Les délais extra- et intrahospitaliers doivent être raccourcis au minimum pour arriver à mettre en route la thrombolyse avant la troisième heure suivant l'accident vasculaire. Objectif visé par la mise en place du plan national de prise en charge des AVC .
L'objectif fixé lors du Symposium international sur la thrombolyse, organisé à Lyon en mai 2002, était d'atteindre un taux d'éligibilité de 10 %, ce taux peut donc, si l'on en croit les données américaines, être largement dépassé. A cette fin, il semble que certains critères puissent être rediscutés. A Phoenix, P. Lyden a d'ailleurs insisté sur l'absence d'exclusion radiologique. En effet, jusqu'à présent, certains préconisaient l'exclusion des patients qui présentaient des signes précoces d'infarctus.
Le seuil fatidique des trois heures pourrait également, selon certains, être relativisé. « Grâce à l'IRM de perfusion-diffusion, nous pouvons maintenant envisager de sélectionner les patients qui bénéficieront de la thrombolyse plus tard, entre la 3e et la 6e heure », explique le Pr Trouillas. L'un des principaux obstacles de la thrombolyse reste le risque hémorragique. D'où l'intérêt pour de nouvelles molécules, ou plus exactement certains produits utilisés en cardiologie, susceptibles d'améliorer la sécurité thérapeutique sans diminuer l'efficacité. C'est le cas de la rétéplase (Rapilysine des Laboratoires Roche) et de la TNK ou tecneteplase (Metalyse des Laboratoires Boehringer-Ingelheim) qui seraient aussi efficaces que le rt-PA mais moins hémorragipares.
Autre molécule à l'essai : l'abciximab (Réopro des Laboratoires Lilly). L'étude AbESTT (Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial), présentée par Harold Adams, ne permet pas de tirer de conclusions sur son efficacité dans cette indication, mais, par une analyse en fonction de la gravité des AVC, elle montre que l'abciximab est surtout actif dans les cas modérément sévères. Une deuxième étude a été mise en route pour confirmer cette hypothèse et préciser la place exacte de ce produit.
Des essais d'association de rt-PA intraveineux et intra-artériel ont été présentés. L'étude IMS donne des résultats intéressants avec un pourcentage d'hémorragies symptomatiques de 6,2 %, mais ils ne concernent qu'un centre et devront donc être confirmés.
Des progrès importants ont également été réalisés dans le cadre de la thrombolyse mécanique qu'il faut, dans certains cas, associer à la thrombolyse intra-artérielle. C'est notamment le cas des thromboses carotidiennes ou du tronc basilaire qui peuvent être résistantes à la simple thrombolyse. Il faut alors dilater ou fragmenter le caillot. On peut avoir recours à l'angioplastie ou à différentes techniques en cours de développement : laser (système HEPAR), ultrasons (sonde ECOS), procédé de fragmentation, notamment l'Angiojet qui fragmente le caillot par effet Ventury, cathéters munis de pièges...
La thrombolyse par le rt-PA est ensuite réalisée. Elle peut à son tour être complétée par une angioplastie avec pose de stent. La neuroradiologie interventionnelle doit donc dans certaines situations précéder et/ou compléter la thrombolyse, dans d'autres, elle peut lui être préférée. Parmi les voies de recherche, il faut également citer une nouvelle technique, l'hypothermie, par voie générale ou par refroidissement endovasculaire, qui diminue la mortalité et améliore le pronostic. Cette approche semble intéressante, mais elle est difficile à réaliser en pratique.
La thérapie cellulaire
Parmi les voies de recherche, il faut également citer une nouvelle technique, l'hypothermie, par voie générale ou par refroidissement endovasculaire, qui diminue la mortalité et améliore le pronostic. Cette approche semble intéressante, mais elle est difficile à réaliser en pratique.
Enfin, nouveauté très médiatisée: la greffe de cellules souches. Les premières données chez l'animal de greffe de cellules souches nerveuses par voie intraveineuse présentées par Chu et coll. sont encourageantes. Les cellules parviennent à coloniser la cicatrice de l'infarctus et pourraient assurer une meilleure récupération des tissus ischémiés.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature