Comment analyser et améliorer l'observance thérapeutique

Définir

La non-observance n'est pas un phénomène univoque ; elle peut être totale ou partielle, permanente ou intermittente, précoce ou tardive, par défaut ou par excès de consommation. Parler de défaut d'observance ou de non-observance suppose qu'un accord préalable sur la prise d'un traitement ait été entendu avec le patient. Le refus de soins délibéré ne relève en effet pas de cette même problématique.

La première étape consiste donc à définir et à analyser la non-observance, dès lors que l'on suspecte un patient d'être non compliant aux soins, en cas de résistance au traitement, par exemple. Le plus souvent, l'avis du médecin traitant et/ou l'évocation spontanée par le patient, ou son entourage, de ses difficultés d'observance sont suffisants. Il n'est donc pas toujours nécessaire de recourir à des méthodes contraignantes d'évaluation par le dosage des taux plasmatiques, quand il est possible, par le décompte des comprimés, voire des boîtiers électroniques. Néanmoins, dans toutes les situations, il convient d'en comprendre les raisons.

Les raisons

Les premières causes de la non-observance sont de nature psychopathologique et ont trait au déni de la maladie. Le patient ne se considère pas comme malade, d'autant moins que le trouble évolue de manière insidieuse (diabète, HTA, etc.). Il perçoit donc la prise d'un médicament comme une dépendance qui le dévalorise ou le stigmatise. De surcroît, les bénéfices qu'il peut attendre du traitement n'étant pas toujours envisageables à court terme, il peut ne pas supporter la contrainte d'une prise quotidienne d'un produit, a fortiori s'il a des effets secondaires…

Par ailleurs, la question de la non-observance ne se pose pas dans les mêmes termes chez les hommes que chez les femmes, généralement plus compliantes, chez les adolescents que chez les sujets âgés, ou encore selon les différents types de personnalité du patient. Les personnalités obsessionnelles étant plus enclines à ritualiser la prise de leur traitement et à être scrupuleusement observantes ; à l'inverse, les personnalités psychopathiques ou border-line auront une désorganisation de leur prise en charge thérapeutique.

Si la non-observance partielle (oubli occasionnel de médicament) n'a pas nécessairement de fondement psychopathologique, la non-observance durable doit faire rechercher des circonstances psychopathologiques particulières. Ainsi, le déprimé, anticipant mal l'avenir, ne jugera pas utile le traitement administré, par exemple, quand le psychotique pourra se méfier de l'effet toxique du médicament et l'hystérique inscrire la consommation ou la non-consommation du médicament dans l'érotisation de son rapport au médecin.

La relation médecin-malade et la confiance qu'elle suppose joue un rôle déterminant, que ce soit sur le plan objectif (information donnée sur la maladie et son traitement, conseils hygiéno-diététiques…) ou sur celui de sa dimension subjective (transfert).

Comment améliorer l'observance

Outre l'amélioration de la prescription (adaptation au mode de vie du sujet du nombre de prises, simplification du schéma thérapeutique, contrôle des effets secondaires…) et le rappel des informations nécessaires à la compréhension de la maladie et de son traitement, c'est par la communication et le dialogue que l'on peut espérer optimiser l'observance des traitements. Il existe par ailleurs des programmes psycho-éducatifs ou psychothérapeutiques pour les patients particulièrement non compliants. Il est démontré en psychiatrie, par exemple, que le recours à ces programmes thérapeutiques améliore l'observance des traitements et donc le pronostic de la maladie. Les cognitivo-comportementalistes insistent beaucoup sur la notion d'alliance thérapeutique supposant un partenariat avec le médecin ; ils dénoncent d'ailleurs le terme de compliance, qui suppose l'assujettissement du patient à son médecin, au profit du terme observance, plus évocateur d'une démarche active et librement consentie.