«MALGRE les améliorations de ces dernières années, les taux de grossesse en FIV demeurent bas en France, à savoir 25% de grossesses par transfert contre 50% affichées par certains pays. Parmi les causes d'échecs, citons le manque de moyens dans nos laboratoires et le manque de transparence quant aux résultats obtenus. Il faut souligner l'importance d'une stratégie commune des cliniciens, des biologistes et le rôle des sociétés savantes pour définir des indicateurs consensuels et fiables d'activité, ainsi que le mode de diffusion des résultats», observe le Dr J.-L. Pouly.
Les indicateurs traditionnels du succès d'une AMP (taux de grossesses par ponction ou transfert) continuent d'être utilisés. Pourtant, c'est le pourcentage de bébés en bonne santé au retour à la maison qui fait l'unanimité des auteurs, puisqu'il reflète au mieux la finalité de l'AMP. Outre la nécessité d'une vérification constante des procédures et d'un équipement satisfaisant (dont la qualité de l'air ambiant du laboratoire), la performance technique d'un centre de reproduction passe par la qualité des prises en charge clinique et biologique.
La sélection des patientes.
Du point de vue clinique, l'augmentation des chances de grossesse lors d'une tentative de FIV est possible, grâce à la sélection des patientes (identification des facteurs pronostiques de la réponse ovarienne et de la réceptivité utérine), à l'adaptation des protocoles d'induction d'ovulation au profil, à la sélection d'embryons au potentiel maximal d'évolution et à l'optimisation du transfert. La prudence est de mise à l'égard des techniques nouvelles associées qui demandent d'être encore validées.
Du côté de la maîtrise des étapes de la fécondation invitro, les biologistes se penchent sur le choix des milieux de culture censés être mieux adaptés aux besoins d'un embryon, sur l'observation d'un clivage précoce 26 heures après insémination-injection (un indicateur très utile à la sélection des embryons), sur la morphologie embryonnaire et le choix du jour de transfert. A noter que les métaanalyses ne permettent pas de conclure à la suprématie du tout blastocyte versus J2 ou J3, d'où la recherche de nouveaux marqueurs prédictifs. Quant au développement de techniques nouvelles, elles portent essentiellement sur l'observation fine des gamètes et sur la micromanipulation de l'embryon : l'éclosion assistée, le transfert de cytoplasme (des critiques du fait du risque d'anomalies chromosomiques) et l'ablation de fragments cytoplasmiques (données contradictoires).
La congélation a un rôle dans les résultats globaux.
L'intérêt du transfert sélectif d'un embryon unique (Tseu) visant à diminuer le nombre de grossesses gémellaires, et par conséquent des complications maternelles et infantiles, a été démontré par quatre études européennes et une américaine. Grâce à la politique de Tseu, la congélation apparaît aujourd'hui comme une technique ayant un rôle dans les résultats globaux. Dans le programme de l'équipe française, réservé aux patientes de moins de 37 ans bénéficiant d'une première FIV-Icsi, un embryon frais est transféré et l'autre systématiquement congelé. Les taux de grossesse cumulés après Tseu, puis transfert d'embryons congelés (TEC) et les taux de grossesse après transfert de deux embryons frais suivi d'un TEC étaient comparables (46,3 % versus 46,7 %) ; en revanche, le taux d'accouchements gémellaires était de 2,6 % après Tseu contre 26,6 % après transfert de deux embryons. «Comme la France ne dispose pas de loi restreignant le nombre d'embryons transférés, elle ne rattrapera son retard dans le développement du Tseu, par rapport aux autres pays, que si les praticiens sont persuadés que le taux du succès ne souffrira pas trop de son application», résume le Dr P. Terriou.
D'après les communications des Drs J.-L. Pouly (Clermont-Ferrand), R. Levy (Saint-Etienne) et P. Terriou (Marseille), à l'occasion des 11es Journées de la Fédération française d'étude de la reproduction.
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