Comment améliorer la prise en charge en France ?

Tuberculose

La conférence d'experts menée à l'initiative de la Splf a permis de dégager un certain nombre de points intéressants pour la prise en charge des tuberculeux en France. Les discussions menées, on fait ressortir notamment la nécessité d'améliorer la prise en charge de populations particulières (SDF, toxicomanes, prisonniers) et de promouvoir l'enquête de l'entourage lors de la déclaration obligatoire (par le biais du médecin du centre de lutte antituberculeuse).
Face au problème de l'observance, les experts préconisent, en accord avec les recommandations américaines récentes, de placer le suivi du traitement sous la responsabilité du clinicien, avec notamment la mise en place de structures facilitant la prise du traitement.
Malgré le développement de la biologie moléculaire, et notamment la mise au point de tests immunologiques et biochimiques qui permettent d'accélérer le diagnostic, les experts observent que ces outils ne sont pas vraiment utilisés de façon uniforme, alors que le délai d'obtention d'un antibiogramme se révèle trop long (deux mois). Les experts retiennent l'indication de la PCR (test d'amplification génique) pour le diagnostic de la tuberculose à examen microscopique positif. En revanche, elle n'est pas retenue en cas d'examen microscopique négatif car sa valeur prédictive positive est trop faible. Le test biochimique de l'adénosine désaminase doit être plutôt réservé au diagnostic de la tuberculose pleurale.
Quel bilan demander chez les enfants qui ont une IDR positive et une radiographie thoracique normale au cours de l'enquête d'entourage ? L'attitude des pédiatres et des pneumologues qui prennent en charge ces enfants n'est pas homogène, et la littérature est quasi inexistante sur ce sujet. A priori, les experts ne recommandent pas de tubage gastrique systématique chez un enfant de plus de 2 ans ; pas de scanner en cas de radiographie thoracique normale, mais il est envisagé en cas de doute radiographique avant 2 ans et chez l'immunodéprimé ; la PL systématique est réservée à l'enfant de moins de 2 ans ou à l'immunodéprimé.
Sur le plan chimioprophylactique chez l'adulte comme chez l'enfant, l'isoniazide est le traitement classiquement préconisé sur une durée de neuf mois ; l'association rifampicine-isoniazide de trois mois est la plus pratiquée, mais la moins validée. L'association rifampicine-pyrazinamide a connu un grand développement depuis plusieurs années. Néanmoins, la survenue de cas d'hépatites parfois mortelles remet en cause cette association, malgré son efficacité et la brièveté du traitement (deux mois).
Face aux séquelles de tuberculose se pose toujours la question du traitement. Chez les patients qui ont des images séquellaires et qui ont reçu un traitement efficace, le groupe d'experts retient l'abstention thérapeutique. Chez les patients immunocompétents, avec des images séquellaires de moins de dix ans et sans antécédent de traitement, un traitement est proposé en raison d'un risque plus important de réactivation. Il en est de même pour les patients immunodéprimés ou devant le devenir, avec des images séquellaires, sans antécédent de traitement et quelle que soit l'ancienneté des séquelles.
En outre, chez tout tuberculeux traité, une radiographie thoracique est recommandée deux ans après le début du traitement, afin de répondre au critère de guérison demandé par l'OMS dans le cadre de ses statistiques visant à déterminer si les tuberculeux sont bien pris en charge.
Enfin, les experts ont soulevé le problème du traitement en cas de résistance du bacille (mono- et multirésistance) et lorsque le terrain impose des changements thérapeutiques (immunodépression VIH, hépatite chronique, insuffisance rénale, femme enceinte), à savoir, prolonger ou non le traitement en fonction des atteintes tuberculeuses extrapulmonaires et administrer ou non des corticoïdes.

D'après un entretien avec le Dr Nicolas Veziris, laboratoire de bactériologie-hygiène, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.