MEDEC : les journées d'amphis 2004
BIEN PRESCRIRE, c'est donner le ou les antibiotiques recommandés pour des pathologies ciblées et identifiées. « On peut dire qu'une prescription raisonnable doit être rationnelle, évidente, indiscutable, mais que bien souvent elle ne l'est pas », remarque le Dr François Trémolières, (service de médecine interne et des maladies infectieuses, CH François-Quesnay, Mantes-la-Jolie).
Un diagnostic précis.
Le prescripteur se doit de faire un diagnostic précis car la prescription des antibiotiques repose sur des bases objectives exclusivement scientifiques. Ce qui suppose que le patient soit bien identifié pour une infection réellement diagnostiquée, imposant la prescription d'un antibiotique totalement standardisé, pour une évolution et une guérison programmées. Cette vision idéale est souvent entachée par une série d'incertitudes génératrices de décisions excessives et inadéquates ; il peut s'agir d'un diagnostic trop souvent imprécis, de la nécessité ressentie d'une prescription immédiate (rarement justifiée), de la méconnaissance des recommandations de bonne pratique (peu respectées), de pressions liées à l'histoire, au patient ou à la famille qui amènent à prescrire dans le doute (au lieu de s'abstenir), de la croyance persistante que si l'antibiotique ne fait pas de bien, il ne peut pas faire de mal.
Seules des recommandations de bonne pratique, claires et simples pour le diagnostic et le traitement peuvent apporter des remèdes pour l'avenir. « Mais il est indispensable pour cela d'améliorer la formation médicale durant la période universitaire, et par la suite, à l'aide d'une formation médicale continue indépendante », estime le Dr F. Trémolières. L'industrie pharmaceutique contribue aussi à la formation du corps médical avec une part très significative de l'information postuniversitaire ; il est clair que cette communication est une source d'information valable à condition de suivre le bon usage des médicaments.
Des nouvelles stratégies.
Dans le contexte actuel de réduction de la prescription des antibiotiques, un des grands éléments des recommandations est la fin officielle des prescriptions dans les infections banales qui n'en justifient pas, c'est-à-dire les rhino-pharyngites, les bronchites aiguës et les angines non streptococcciques (ce qui est clairement défini dans les recommandations officielles de l'Afssaps). Par ailleurs, le test de diagnostic rapide (TDR) de l'angine renforce le poids du médecin au lieu de l'amoindrir. A noter qu'il a mis quinze ans pour entrer en pratique chez un tiers des médecins français. On trouve d'autres tests de diagnostic rapide comme celui de la grippe qui permet de réduire la consommation d'antibiotiques (la grippe étant responsable de 5 à 7 % de la consommation antibiotique). Côté thérapeutique, le traitement initial est souvent probabiliste, le temps d'avoir un diagnostic total, et l'antibiothérapie est adaptée en fonction des éléments cliniques et microbiologiques nouveaux. Ce qui conduit à penser que l'antibiothérapie initiale ne devrait être prescrite que pour trois ou quatre jours. Selon la confirmation du diagnostic et la situation clinique, la durée du traitement sera ensuite déterminée en fonction de l'évolution : traitement court ou long (supérieur à quatorze jours) à condition de justifier de raisons sérieuses.
Journée d'Amphis Medec « Prescription antibiotique : sommes-nous allés trop loin ? » : d'après l'intervention du Dr François Trémolières (centre hospitalier F.-Quesnay, Mantes-la-Jolie).
Quelques mesures indispensables
- Informer et sensibiliser médecins et patients
- Renforcer la qualité du diagnostic et l'évaluation du terrain
- Améliorer la formation à l'université et la formation médicale continue indispensable
- Recourir à des systèmes de contrôle (aide à la prescription, application des recommandations et des protocoles thérapeutiques)
- Intervention plus importante des spécialistes d'infectiologie (comités d'antibiotiques, référents antibiotiques)
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