Comme si le cœur allait s’arrêter

Publié le 19/09/2004

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Palpitations et asthénie

Une femme, âgée de 60 ans, consulte pour des palpitations et une asthénie, sans lipothymie, sans perte de connaissance. Elle ne décrit pas d’impression d’emballement du rythme cardiaque mais au contraire des sensations de rythme lent, de manques, « comme si le cœur allait s’arrêter ». Elle n’a pas d’autre signe fonctionnel et ne prend pas de médicaments. Le pouls est régulier et lent à 30/min, alors qu’à l’auscultation la fréquence cardiaque est d’environ 60/min avec un vraisemblable bigéminisme. Le reste de l’examen est normal, sans souffle, sans HTA. Un ECG est pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Rythme sinusal avec extrasystoles ventriculaires bigéminées.
2) Rythme sinusal avec extrasystoles auriculaires et aberration ventriculaire.
3) Rythme sinusal avec alternance électrique.

Réponse

La bonne réponse est la 1 : rythme sinusal avec extrasystoles ventriculaires bigéminées.

L’analyse du tracé montre les faits suivants :
– Deux types de ventriculogrammes, les uns fins, les autres élargis à 0,12 sec, qui alternent très régulièrement. Le QRS large est couplé avec le QRS fin précédent et l’espace qui les sépare est court et fixe.
– Le ventriculogramme fin est à chaque fois précédé d’une onde P avec un espace PR fixe et normal à 0,16 sec. Il s’agit de complexes d’origine sinusale. L’axe de ces QRS fins est normal à + 30° (environ perpendiculaire à D3, soit 120° - 90° = 30°).
– Les ventriculogrammes larges ne sont pas précédés d’ondes P : ils sont d’origine ventriculaire. Leur axe est différent de celui des QRS sinusaux, vertical vers + 80°. Ces extrasystoles sont à type de retard gauche (positivité exclusive en V6), donc partent du ventricule droit ; l’axe vertical permet de penser qu’elles naissent de la région infundibulaire pulmonaire. Enfin, elles sont monomorphes, non répétitives ; elles ont donc des caractères bénins. Il s’agit d’un bigéminisme ventriculaire banal. Les ESV sont peu efficaces hémodynamiquement ; elles sont perçues à l’auscultation mais non ressenties au pouls et entraînent une bradysphygmie. L’alternance électrique est rare : tous les complexes sont d’origine sinusale, mais l’axe des QRS change une fois sur deux.

Dr Jean-Claude KAHN