Le PET scan – ou tomographie par émission de positon – serait un bon instrument pour prédire les chances d’éveil d’un patient comateux. C’est ce qui ressort d’un article récent de la revue The Lancet (16 avril) signé par une équipe belge dirigée par le Pr Steven Laureys. L’étude a été effectuée sur 126 patients du CHU de Liège à divers stades de coma. Sa conclusion : le Pet scan, effectué à coté des tests de conscience pratiqués au bord du lit, est un outil efficace et complémentaire pour vérifier si le cerveau est encore actif. Il peut ainsi permettre de déceler des signes d’activité cérébrale qui n’ont pas été perçus au lit du malade et donc de réduire l’incertitude s’agissant du pronostic de récupération. Autre recherche en cours, celle du service de neuroréanimation chirurgicale de la Pitié Salpêtrière, dirigé par le Pr Louis Puybasset, qui a développé en 2013 un logiciel visant à prédire, grâce à l’IRM, la chance qu’a un malade de se réveiller sans séquelles.
Le score de Glasgow efficace en urgence
À coté de ces travaux de recherche, d’autres examens sont plus couramment utilisés pour tenter de prédire l’évolution d’un coma. Selon le Dr Rabih Aboukais, neurochirurgien au CHRU de Lille, face à un coma d’origine traumatique, il convient d’évaluer l’état du patient grâce au score de Glasgow, qui a prouvé son efficacité en urgence. Ce score évalue chez un patient, la motricité, l’ouverture des yeux et la réponse verbale.
Il est compris entre 3 (patient aréactif) et 15 (patient bien orienté, bien conscient, sans déficit). A partir d’un score de Glasgow en dessous de 7, on parle de coma.
À distance de l’épisode aigu, lors de l’hospitalisation, le score de Glasgow est moins pertinent. « Au CHU de Lille, explique le Dr Aboukais, nous utilisons le score de déstructuration rostro-caudale qui évalue l’état de conscience comateux grâce à la mesure des réflexes du tronc cérébral (oculo-céphaliques, photomoteur, cornéen, oculo-cardiaque,) ainsi que la réactivité à la douleur ». Le malade peut être dans un coma cortico- sous-cortical, dit aussi réactif, de bon pronostic. Le stade diencéphalique correspond à un coma plus profond, aréactif. Aux stades suivants, dont le pronostic est de moins en moins bon, le coma est dit mésencéphalique, pontique, puis bulbaire.
Le passage d’un stade à un autre au cours de l’évolution du patient, donne également une indication de pronostic, selon qu’il devient plus superficiel ou plus profond. Les pathologies associées jouent un rôle dans l’évolutivité de l’état du patient, d’où l’importance de réguler sa tension, sa glycémie, son bilan hémodynamique.
Le scanner reste l’examen de référence
Examen complémentaire de référence, le scanner peut objectiver une ischémie cérébrale, qui, sous la forme d’un infarctus étendu, sera de mauvais pronostic, contrairement à un infarctus limité ou à une absence d’infarctus. De même la mise en évidence d’une hydrocéphalie ne sera pas de bon augure.
La pique intracrânienne est un autre moyen de surveillance de l’état du patient comateux. Une sonde est passée à l’intérieur du crâne pour mesurer la pression intracrânienne qui doit rester inférieure à 20 mmHg. Au dessus, c’est une hypertension intracrânienne de mauvais pronostic, qui peut mener à une craniectomie décompressive en cas d’échec des thérapies médicamenteuses.
Le Doppler transcrânien apporte également des informations Le constat de vitesses normales, avec un débit sanguin normal, est un facteur favorable. Des vitesses faibles peuvent signer une hypoxémie, et, au contraire, des vitesses trop accélérées, un vasospasme.
Plus précise, l’IRM cérébrale peut montrer des lésions d’ischémie profonde ou des pétéchies profondes que le scanner ne met pas en évidence, et qui peuvent signer une destruction des axones de la substance blanche profonde, ne présageant pas d’une évolution favorable.
Enfin, l’IRM fonctionnelle (non utilisée en routine) permet de voir si les zones fonctionnelles motrice visuelle ou auditives du patient ne sont pas lésées (si elles « s’allument » après stimulation chez le patient de la zone correspondante du corps), ce qui est un facteur positif d’évolutivité.
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