Coïnfections hépatites virales-VIH : le point sur les enjeux thérapeutiques

L A coïnfection implique de suivre l'évolution de deux maladies virales et immunitaires, dont les histoires naturelles sont susceptibles de se modifier (accélération de la fibrose, progression du patient VIH+).

La prise en charge de ces patients doit tenir compte des pièges à éviter dans le diagnostic biologique ou histologique (hépatites B occultes, hépatites C faussement négatives, lésions histologiques à transaminases normales chez les coïnfectés VIH-VHC). Enfin, la prise en charge thérapeutique doit tenir compte de différents enjeux, en termes de toxicité, d'interactions médicamenteuses, d'observance, et surtout du choix de la bonne thérapeutique au bon moment.

Morbidité et mortalité accrues

Chez les patients VIH, l'infection VHC est responsable d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité. La bithérapie INF + ribavirine pendant six mois a permis d'obtenir une recherche d'ARN VHC négative dans environ 50 % des cas, mais avec un risque de rechute à un an non négligeable. Le protocole « RIBAVIC », commencé en avril 2000, étudie actuellement les effets d'un traitement par interféron standard INFalpha-2b stylo 3 MU x 3/semaine, associé à la ribavirine 800 mg/j, et ceux de l'association PEG-INFalpha-2b 1,5 µg/semaine + ribavirine 800 mg/j, pendant quarante huit semaines. Le principal critère d'évaluation sera la disparition de l'ARN VHC vingt quatre semaines après l'arrêt du traitement.
L'histoire naturelle de la double infection VHB/VIH montre une élévation du risque de passage à l'hépatite chronique, de la multiplication virale et de la cirrhose. Les objectifs seront d'obtenir un arrêt de la multiplication virale avec une séroconversion HBe/antiHBe et un HBV DNA négatif, une amélioration, voire une guérison histologique et la prévention des complications de la cirrhose. La lamivudine ayant permis d'obtenir un arrêt de la multiplication virale et une diminution de la fibrose chez les patients VHB, elle a également été étudiée chez les patients co-infectés VHB-VIH. Les résultats ont montré un bénéfice virologique très élevé (96 % de disparition du DNA viral). Cependant, l'arrêt du traitement expose à une réactivation, surtout chez les populations immunodéprimées.

L'intérêt de la biopsie hépatique

En pratique, la prise en charge thérapeutique s'appuiera en premier lieu sur le résultat de la biopsie hépatique : une maladie peu active, peu fibrosante, pourra être surveillée pendant deux à trois ans avec un nouveau contrôle biopsique à ce terme ; une maladie très active ou très fibrosante amènera la discussion d'un traitement ; enfin, une fibrose moyenne avec une activité moyenne sera discutée au cas par cas.
Il est important de rappeler que le traitement de l'hépatite B doit être principalement préventif, par la vaccination des populations à risque.
En conclusion, la complexité de la prise en charge des coïnfections VIH-VHC/VHB s'explique en particulier par l'impact que chaque infection peut avoir sur l'autre. Une enquête réalisée par les Laboratoires GlaxoSmithkline a montré que les principales difficultés rencontrées par les cliniciens sont liées à des problèmes de tolérance des traitements. Les projets d'études en cours permettront de préciser les modalités thérapeutiques pour ces patients de plus en plus nombreux.

Paris. 5e journée annuelle « Avancées VIH » organisée par les Laboratoires GlaxoSmithkline. Modérateurs : Drs Francis Barin (Tours), Sophie Matheron (Paris), Pierre-Marie Girard (Paris), Christian Trepo (Lyon), Jean-François Delfraissy (Le Kremlin-Bicêtre), François Raffi (Nantes). D'après les communications des Drs Jacques Reynes (Montpellier), Patrick Marcellin (Paris), Christian Perronne (Garches), Stanislas Pol (Paris) et Didier Samuel (Villejuif).

Transplantation : expérience limitée

La place de la transplantation hépatique chez les patients VIH est encore très limitée. Malgré l'efficacité antivirale de la lamivudine, il existe toujours un risque d'échappement après six mois de traitement.
Chez les patients coïnfectés VIH-VHC, les premiers résultats font craindre une sévérité particulière de la récidive sur le greffon, avec possibilité d'hépatite fibrosante cholestatique mortelle.