A l'état physiologique, la mobilité du coccyx est limitée à des mouvements de flexion et d'extension. Leur amplitude, qui dépend du sexe, varie entre 0 et 20°. La direction dans laquelle se déplace le coccyx - flexion ou extension - lors du passage de la position debout à la position assise dépend exclusivement de l'angle entre le siège et le coccyx. Si, au moment précis du contact, le coccyx est plutôt vertical, l'augmentation de la pression intrapelvienne en station assise va le repousser vers l'arrière (extension). S'il est plutôt horizontal, la pression du siège qui s'exerce sur lui va le pousser vers l'avant (flexion).
« L'évaluation clinique d'un patient atteint de coccygodynie doit s'accompagner d'un interrogatoire visant à affirmer le diagnostic, à caractériser la présence d'un traumatisme déclenchant, à rechercher une douleur au relever de la position assise, à estimer une éventuelle surcharge pondérale et à préciser les éléments psychologiques associés (accident du travail, dépression masquée...) », explique le Dr Jean-Yves Maigne (Hôtel-Dieu, Paris). L'examen clinique doit comprendre la recherche d'une fossette pilonidale (en raison du risque d'épine coccygienne associée), la palpation de la ou des charnières (sacro- ou intercoccygienne) et de l'apex, en cherchant à reproduire la douleur spontanée. Enfin, le toucher rectal apprécie la mobilité coccygienne et son caractère douloureux éventuel en flexion et en extension.
Des clichés en position assise
Partant du fait que les douleurs coccygiennes surviennent en position assise de façon élective, l'équipe du Dr Jean-Yves Maigne a développé des techniques d'exploration radiologiques dynamiques comparant les clichés en positon assise à ceux effectués en positon debout. Les images sont superposées en faisant coïncider les contours sacrés, ce qui permet à l'examinateur de tracer l'angle de mobilité du coccyx et de le mesurer en degrés de flexion ou d'extension.
« A l'examen radiologique, on peut observer trois types de lésions », explique le Dr Maigne. Dans 20 % des cas, des luxations postérieures du coccyx - généralement intermittentes - qui ne surviennent qu'en position assise et se réduisent spontanément lorsque le patient quitte cette position. Ces luxations surviennent le plus souvent en cas de surcharge pondérale, non que les obèses se fassent mal en tombant, mais en raison de leur façon spécifique de s'asseoir. Mais il existe aussi des luxations coccygiennes d'origine traumatique par chute vers l'arrière.
L'hypermobilité, pour sa part, concerne 25 % des coccygodynies. Elle est liée à deux éléments : une trop forte flexion du coccyx en position assise (supérieure à 25°) et une impaction ou un déboitement du bord antérieur des deux vertèbres adjacentes en station assise.
Enfin, un examen clinique et radiologique attentif de la point du coccyx révèle dans 15 % des cas - exclusivement chez des sujets maigres - une petite épine osseuse saillante sous la peau. Cette épine agresse la sous-peau en station assise et crée une inflammation locale (bursite).
Mais l'examen radiologique peut aussi, dans 30 % des cas, se révéler parfaitement normal. On évoque alors une coccygodynie idiopathique dont les causes théoriques sont nombreuses (contracture des releveurs, douleurs dites psychologiques...).
Infiltration, chirurgie
« Le traitement des coccygodynies ne se conçoit pas sans un diagnostic étiologique précis », précise le Dr Maigne. Le traitement conservateur des luxations et des hypermobilités est similaire. Dans un premier temps, le médecin peut pratiquer une infiltration dans l'articulation lésée sous contrôle radiographique. Les résultats à trois mois sont bons dans 70 % des cas mais se dégradent régulièrement à partir de cette date, avec des rechutes de plus en plus fréquentes. « Dans un second temps, on peut proposer un traitement chirurgical qui s'adresse au douleurs intenses, handicapantes, et qui permet un bon résultat dans 90 % des cas, au prix d'une hospitalisation de huit à dix jours », explique le Dr Maigne.
Traitement manuel par voie intrarectale
Enfin, dans tous les cas, un traitement manuel par voie intrarectale peut être proposé : manipulations sous anesthésie, manipulation ostéopathique (le coccyx étant tenu entre le pouce et l'index), technique en extension et massage des muscles péricoccygiens. Une association de ces technique permet de bons résultats dans environ 25 % des cas, toutes étiologies confondues en dehors des épines qui induisent des réactions inflammatoires.
D'après un entretien avec le Dr Jean-Yves Maigne (Hôtel-Dieu, Paris).
Une consultation spécialisée, des études en cours
Devant l'afflux de patients, le Dr Maigne a inauguré, il y a plus d'un an, une consultation spécifique (le mardi matin, 01.42.34.82.07), qui reçoit environ sept patients par semaine. Au sein de cette consultation, le Dr Maigne a mis en place une étude à objectif thérapeutique comparant un traitement des douleurs du coccyx par techniques manuelles (massage des releveurs, étirements, manipulations) contre une physiothérapie à très faible puissance qui peut être assimilée à un placebo. Cette étude, qui a reçu un avis positif du CCPRB de l'Hôtel-Dieu, se déroule selon les normes strictes des études randomisées, le traitement étant tiré au sort et l'évaluation étant faite par un observateur indépendant à un et six mois. Actuellement, 60 des 100 patients initialement prévus ont déjà été inclus.
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