1) Définition
La cirrhose se définit par des critères macroscopiques et histologiques. Il existe une fibrose mutilante qui détruit l'architecture normale du foie et comporte des nodules hépatocytaires de structure anormale (classiques nodules de régénération).
1.1) Cirrhose micronodulaire. Il s'agit d'un foie cirrhotique, dont tous les nodules (ou presque) ont moins de 3 mm de diamètre.
1.2) Cirrhose macronodulaire. Les nodules peuvent être de taille différente, mais beaucoup ont plus de 3 mm. Le diagnostic macroscopique est habituellement aisé (coelioscopie…), mais le diagnostic histologique (par biopsie transpariétale) peut être plus difficile (la biopsie « rate » le diagnostic de cirrhose dans environ 5 % des cas).
2) Circonstances
Il faut penser à l'existence d'une cirrhose dans les circonstances suivantes:
a) chez un patient ayant une cause de cirrhose,
b) devant certains signes cliniques évocateurs,
c) devant certaines anomalies biologiques d'un bilan standard,
d) devant des anomalies de l'échographie abdominale,
e) devant des signes d'hypertension portale en endoscopie.
2.1) Les principales causes de cirrhose chez l'adulte sont :
–alcool : consommation exagérée et prolongée,
–virus : virus C et B,
–métaboliques : obésité, diabète, triglycérides, HTA,
–génétiques : hémochromatose +++,
–auto-immunes : cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune.
(Possibilité fréquente d'associations d'étiologies, notamment alcool et virus.)
2.2) Les principaux signes cliniques de la cirrhose sont :
– hépatomégalie (à bord tranchant),
– angiomes stellaires, érythème palmaire,
– splénomégalie.
2.3) Principales anomalies biologiques.
2.3.1) Sur le plan biologique, il faut savoir évoquer la cirrhose devant :
a) une thrombopénie (qui peut être le reflet d'une hypertension portale par le biais d'un hypersplénisme),
b) un taux de prothrombine (TP) abaissé.
2.3.2) L'existence d'un bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protéines signe pratiquement l'existence d'une cirrhose alcoolique.
2.3.3) Un bilan hépatique normal ne permet pas d'exclure l'existence d'une cirrhose.
2.4) Anomalies échographiques évocatrices de cirrhose.
2.4.1) Les principales anomalies évocatrices de cirrhose en échographie sont les suivantes :
a) foie à contours crénelés,
b) dysmorphie hépatique,
c) signes d'hypertension portale.
2.4.2) Une échographie abdominale normale ne permet pas d'exclure l'existence d'une cirrhose.
2.5) Signes endoscopiques d'hypertension portale (HTP).
2.5.1) Les signes endoscopiques d'HTP sont les suivants :
a) varices oeso-gastriques,
b) gastropathie hypertensive (de diagnostic un peu plus subjectif),
2.5.2) Une gastroscopie normale ne permet pas d'exclure l'existence d'une cirrhose (ni d'ailleurs d'éliminer l'existence d'une HTP).
3) Bilan
Quel est le bilan biologique initial (recommandé par l'HAS; http://has-sante.fr) à réaliser en vue du diagnostic de cirrhose?
– hématologie : NFS-plaquettes,
taux de prothrombine (TP) ;
– bilan hépatique : bilirubine, transaminases,
phosphatases alcalines, GGT ;
– électrophorèse des protéines : bloc bêta-gamma ? Hypoalbuminémie ?
– bilan métabolique : glycémie, triglycérides, cholestérol ;
– bilan martial : saturation transferrine, ferritinémie ;
– sérologies virales : anticorps anti-VHC, Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs.
Réponse
L'assertion 1.2) est inexacte. En effet la biopsie hépatique peut ne pas faire le diagnostic d'une cirrhose dans environ 20 % des cas (et non pas 5 %). Ce risque est plus important dans les cirrhoses macronodulaires et en cas de biopsie de petite taille (« plus la biopsie est petite, moins le foie est malade »).
La ponction biopsie hépatique est donc un « examen de référence » qui est loin d'être parfait… D'autres méthodes d'appréciation de la fibrose (qui ne sont pas parfaites non plus…) seront envisagées dans un prochain article.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature