Cirrhose : infection spontanée du liquide d'ascite

Publié le 24/09/2002

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PRATIQUE

Facteurs favorisants

Atteinte hépatique sévère, hémorragie digestive, taux de protéines totales dans le liquide d'ascite inférieure ou égale à 10 g/l, épisodes antérieurs favorisent l'ISLA, qui doit être systématiquement recherchée car elle s'installe souvent à bas bruit, asymptomatique dans 10 % des cas.
Sans attendre l'apparition de fièvre ou de douleurs abdominales, les plus fréquents, ni de signes de gravité (météorisme, hypothermie, collapsus, encéphalopathie), l'ISLA doit être évoquée en cas de cirrhose devant toute ascite récente, ou associée à une aggravation biologique (insuffisance rénale ou hépatique, hyperleucocytose, acidose) ou clinique, des signes d'infection, une diarrhée, ou toute circonstance justifiant une hospitalisation, en particulier une hémorragie digestive.

L'examen du liquide

La paracentèse, réalisée à l'admission à l'hôpital, permet l'examen biochimique et cytologique du liquide (la numération des polynucléaires neutrophiles est demandée en urgence), ainsi que sa mise en culture aéro- et anaérobie. Le recueil dans des flacons à hémocultures permet d'isoler de 80 à 90 % des germes en causes, parfois retrouvés par les hémocultures.
Une bactérie Gram- est le plus souvent retrouvée, notamment E. coli. La fréquence accrue depuis peu des cocci gram+ et de Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline est attribuée aux infections nosocomiales (gestes invasifs et hospitalisation prolongées), ou secondaires à la prophylaxie prolongée par quinolones (récurrence et mortalité supérieures).

Polynucléaires neutrophiles

Sans attendre le résultat des cultures, c'est l'existence d'au moins 250 polynucléaires neutrophiles/mm3 qui doit aussitôt faire débuter le traitement (tableau I). L'antibiothérapie (doses adaptées aux fonctions hépato-rénales) est ajustée secondairement. La céfotaxime, l'anbitiobique le plus utilisé (tableau II), permet dans la plupart des cas de stériliser le liquide dès la première injection et de prévenir surinfections ou récidives précoces. La guérison clinique est habituelle dans les quarante-huit heures, délai proposé pour une paracentèse de contrôle (dépistage précoce d'une antibiothérapie initialement inadaptée, de moins bon pronostic).
La perfusion simultanée d'albumine seule ou associée à des analogues de la vasopressine est proposée pour prévenir la survenue d'une insuffisance rénale (un tiers des ISLA) aggravant la mortalité.

Prévention des récidives

Après un premier épisode d'ISLA, la prévention des récidives par la norfloxacine (tableau II) est recommandée tant que dure l'ascite.
La prophylaxie systématique est recommandée en cas d'hémorragie digestive chez tout patient cirrhotique porteur d'une ascite : norfloxacine au moins sept jours. Elle peut être proposée en cas d'insuffisance hépatique sévère ou de protides totaux inférieurs ou égaux à 10 g/l dans le liquide d'ascite mais sans preuve de l'amélioration de la survie. Elle pose le problème de la sélection de souches d'entérobactéries résistant aux quinolones.

Tableau I - Différentes formes d'ISLA
Type	Polynucléaires neutrophiles cellules/mm ^³	Résultats des cultures	Conduite à tenir
ISLA	≥ 250	+ 1 germe	Antibiothérapie
Ascite neutrocytique	≥ 250		Antibiothérapie*
Infection monobactérienne dune ascite non neutrocytique	< 250	+ 1 germe	Si symptomatique, antibiothérapie Si asymptomatique nouvelle paracentèse**
Diagnostic différentiel***
Ascite bactérienne polymicrobienne	< 250	+ plusieurs germes	Antibiothérapie + traitement chirurgical de la cause
Péritonite bactérienne secondaire	> 250	+ plusieurs germes	Antibiothérapie + traitement chirurgical de la cause
* Autres diagnostics possibles : antibiothérapie récente, carcinome hépatocellulaire, saignement de la cavité péritonéale, carcinose ou tuberculose péritonéale, pancréatite. Antibiothérapie si PN = 250/mm3 ou deuxième culture positive. * Une péritonite bactérienne secondaire par perforation d'un organe creux ou développée au contact d'un foyer infectieux est évoquée devant les antécédents (chirurgie abdominale), les caractéristiques du liquide d'ascite (glucose < 5 g/l, protéines > 10 g/l, LDH > limite supérieure de la normale du taux sérique, cultures positives à plusieurs germes, principalement anaérobies ou champignons), ou l'absence d'amélioration clinique ou l'aggravation après 48 heures de traitement.

Tableau II - Principaux antibiotiques prescrits pour une ISLA
Traitement curatif	Voie d'administration	Dose	Durée
Céfotaxime*	IV	2 g/8 h	5-7 jours
Ceftriaxone	IV	2 g/24 h	5 jours
Amoxicilline-Acide clavulanique	IV puis PO	1 g/6 h 0,2 g/6 h	8-14 jours
Ofloxacine**	PO	400 mg/24 h	8 jours
Ciprofloxacine, aztréonam, plus récemment proposés
Traitement préventif
Norfloxacine*	PO	400 à 800 mg/24 h	- Au moins 7 jours en cas d'HD - Durée de l'ascite après 1re poussée
Ofloxacine	PO	400 mg/24 h
Ciprofloxacine, Triméthoprime-sulfaméthoxazole
* Produit de référence ** ISLA non compliquée et non traitée par quinolones HD = Hémorragie digestive