La prévalence de la maladie ulcéreuse augmente avec l’âge jusqu’à atteindre 3% chez les sujets âgés de plus de 65 ans. L’origine veineuse est la plus fréquente :
une insuffisance veineuse est retrouvée chez environ 65% des patients porteurs de plaie chronique de jambe. Dans environ 20% des cas, une atteinte artérielle (ulcère mixte) est associée.
L’ulcère veineux siège à la face interne de la jambe, ou plus rarement en région périmalléolaire externe alors que l’ulcère artériel est plutôt situé à la face antérieure de la jambe ou en région sous-malléolaire, parfois associé à des ulcérations du bord du pied ou des orteils.
Certains examens complémentaires sont indispensables pour préciser l’étiologie et les localisations des lésions : l’indice de pression systolique et l’écho-doppler couleur artériel et veineux. L’IPS normal est compris entre 1 et 1,2. « S’il est supérieur à 0,8 ou 0,9, on considère qu’il n’y a pas de participation artérielle. En dessous de 0,9, l’existence d’une artériopathie est très probable et cet examen est particulièrement intéressant si l’examen clinique des pouls est difficile (obésité, plaie en regard.) » a précisé le Dr Juliette Fontaine ( Hôpital Charles Foix, Ivry) aux Entretiens de Bichat. Une pression à la cheville inférieure à 50 mmHg ou un IPS inférieur à 0,5 signe une artériopathie sévère. La cicatrisation de la plaie est alors peu probable en l’absence de geste de revascularisation. Les limites de cette mesure sont les patients diabétiques ou insuffisants rénaux, dont les artères sont incompressibles en raison d’une médiacalcose.
Une compression bien adaptée
La compression est le traitement étiologique indispensable de l’ulcère veineux ou mixte (IPS› 0,55). Elle doit être adaptée à l’autonomie du patient et aux possibilités qu’il a de la poser (avant le lever ou après un repos d’au moins 30 minutes). Elle s’applique de la racine des orteils jusqu’en dessous du genou, en englobant le talon. Les bandes amovibles élastiques sont souvent utilisées : elles doivent être enlevées le soir. Les bandages multicouches qui comportent 3 ou 4 couches de bandes successives (coton, crêpe, élastique, cohésive) commercialisées sous forme de kit (Profore), renouvelées 1 ou 2 fois par semaine sont aussi souvent employées (l’observance est meilleure).
Une utilisation rationnelle des pansements
Le traitement local de la plaie commence par un nettoyage au sérum physiologique ou à l’eau du robinet au savon. Les antiseptiques sont susceptibles d’entraîner des eczémas de contact, des dermites irritatives ou des résistances bactériennes et de retarder la cicatrisation. L’enduit fibrinoleucocytaire doit être retiré lors de chaque pansement. Les moyens mécaniques de détersion restent la référence (bistouri, curette, pince) au besoin après anesthésie locale (Emla). Certains pansements tels que les hydrocolloïdes, les alginates et les hydrogels aident à la détersion grâce au milieu humide qu’ils entretiennent.
Chaque catégorie de pansement a des indications relatives au stade de la plaie et à ses caractéristiques.
Savoir prévenir
La prévention de la récidive de l’ulcère veineux est assurée par le port permanent d’une contention (mi-bas jarret). La prévention de l’ulcère artériel repose sur la correction des facteurs de risque vasculaire, la revascularisation des patients artéritiques et les règles d’hygiène visant à éviter les traumatismes des membres inférieurs.
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