Cholestérol : des études d'intervention chez les sujets âgés

Les accidents coronariens ont une morbidité et une mortalité qui diminuent probablement en raison d'une prise en charge plus précoce, permettant d'éviter l'issue fatale et une attitude préventive plus active. Celle-ci passe par la lutte, le plus souvent pharmacologique, contre les facteurs de risque identifiés. Les dyslipidémies sont un de ces facteurs mais pas exclusif.

Après l'âge de 50 ans, on observe une élévation progressive du taux de cholestérol dans les deux sexes. Jusqu'à la ménopause, les femmes sont relativement protégées du risque d'accident coronarien ou vasculaire par leurs estrogènes. Ceux-ci agissent essentiellement en augmentant le HDL cholestérol et ses fractions protectrices. Les traitements hormonaux substitutifs pourraient avoir un effet similaire.
Le taux de cholestérol seul a un faible pouvoir prédicteur sur la survenue de maladie cardio-vasculaire. Ce pouvoir diminue avec l'âge. Lorsque l'on ne considère que le taux de cholestérol, selon Sheperd, la différence de cholestérolémie entre un sujet qui a fait un infarctus du myocarde et un témoin comparable est de + 20 mg/l pour les sujets âgés de 40 à 45 ans et + 4 mg/l au-delà de 70 ans. Il faut donc s'intéresser aux particules lipidiques ainsi qu'au HDL (qui a un fort pouvoir protecteur) et au LDL.

La réduction du LDL

La réduction du LDL cholestérol élevé diminue le risque coronarien dans les mêmes proportions chez le sujet âgé par rapport aux patients plus jeunes. Les effets secondaires ne sont pas plus fréquents que ceux observés dans les populations plus jeunes.
Dans une métaanalyse des grandes études d'intervention primaire ou secondaire, chez 30 817 patients âgés de plus de 65 ans, Wenger met en évidence une réduction de 31 % du risque d'infarctus. La baisse de mortalité est identique (- 30 %) jusqu'à l'âge de 75 ans chez les sujets traités. Au-delà, on ne dispose pas d'étude.
Dans une étude japonaise menée pendant six ans chez 9 860 sujets âgés de 65 à 70 ans, traités par de petites doses de simvastatine (5 mg), le risque d'accident coronarien est multiplié par six lorsque le LDL cholestérol est supérieur à 1,60 g/l.

Le risque d'AVC

Un traitement par statine permet non seulement de réduire la morbimortalité coronarienne, mais aussi le risque d'accident vasculaire périphérique notamment vasculo-cérébral. Pour Sheperd, dans l'étude CARE, ce risque est diminué de 34 % chez les plus de 65 ans, avec un bénéfice sur les fonctions cognitives.
Les effets pléiotropes des statines (autres que ceux liés à la baisse des lipides) continuent à faire l'objet d'investigations et de publications. Les statines ont des effets bénéfiques sur la fonction endothéliale, l'immunité cellulaire, peut-être la formation osseuse.
Afin d'évaluer cliniquement ces effets potentiels sur une grande cohorte prospective, l'étude PROSPER (PROspective Study of Pravastatine in Elderly at Risk) a été mise en place en Ecosse. Il s'agit d'une de ces grandes études en double aveugle qui concerne 5 500 sujets âgés de 70 à 82 ans, hommes et femmes, à faible risque coronarien ou à risque vasculaire périphérique. Elle est prévue pour durer quatre ans avec des analyses intermédiaires.
On saura enfin scientifiquement l'intérêt de traiter ou non les plus de 75 ans avec cette classe thérapeutique.

New York. 15e DALM. D'après une communication de N. Wenger (Atlanta), H. Horiuchi (Kyoto) et J. Sheperd (Glasgow).