Chirurgie de l'obésité : les recommandations 2003 de bonnes pratiques

Les auteurs soulignent que l'intérêt médical de cette chirurgie est établi par différentes études, et notamment l'étude suédoise SOS (Swedish Obese Subjects). Cette étude compare le devenir d'obèses randomisés en chirurgie ou suivi conventionnel. Dix ans après le début de l'étude, on note une réduction importante et durable du poids chez les sujets opérés (en dépit d'une reprise pondérale partielle deux à trois ans après l'intervention), associée à des bénéfices significatifs en termes de santé et de qualité de vie. Aucun effet sur la mortalité à moyen terme n'est cependant documenté à l'heure actuelle.

A ne pas considérer comme un traitement miracle

Si un grand nombre de ces interventions sont des succès, cet acte chirurgical ne doit pas, pour autant, être banalisé ni considéré comme un traitement miracle : les complications précoces et tardives ne sont pas négligeables et les échecs individuels sont nombreux. Après chirurgie, le patient n'est pas « guéri » même s'il retrouve un poids « orthodoxe » : l'intervention induit, en effet, des effets secondaires digestifs et nutritionnels et la présence d'un matériel implantable impose une surveillance. Cette procédure nécessite une coordination et un suivi des soins.
Les conditions de réalisation et de suivi de certaines interventions soulèvent des questions sur lesquelles s'interrogent actuellement les responsables de santé publique. L'enjeu est d'optimiser les indications, d'améliorer la qualité de la prise en charge médico-chirurgicale et du suivi de ces patients à risque. Il s'agit également de fournir aux patients une information claire sur les indications, les avantages et inconvénients de cette chirurgie.

Une analyse collégiale

La décision d'intervention résulte d'une analyse collégiale par une équipe multidisciplinaire, réunissant le médecin traitant, un spécialiste de l'obésité, un diététicien, un psychiatre ou un psychologue, le chirurgien et l'anesthésiste.
Deux types d'interventions sont pratiquées : les unes de réduction gastrique simple (gastroplastie verticale calibrée et anneaux ajustables), les autres favorisant une malabsorption intestinale associée (court-circuit gastrique ou « by-pass »). Le choix revient conjointement au patient et à l'équipe multidisciplinaire.
Cette procédure ne s'adresse qu'aux personnes présentant une obésité majeure retentissant sur la santé : indice de masse corporelle supérieur à 40, ou entre 35 et 40 s'il existe des complications menaçantes.
Cette chirurgie ne peut être envisagée que chez des personnes ayant eu accès à une prise en charge médicale spécialisée globale d'au moins un an.
L'intervention est contre-indiquée chez l'enfant et l'adolescent, hors situations exceptionnelles expertisées dans des structures spécialisées en nutrition et en pédiatrie.
L'intervention doit être pratiquée par un chirurgien formé et ayant une expérience dans ce domaine, expert en chirurgie cœlioscopique, en collaboration avec une équipe d'anesthésie-réanimation entraînée à la prise en charge périopératoire des personnes présentant une obésité massive.

Une suivi durable est impératif

Une information doit être fournie sur les risques immédiats de l'intervention et ses suites, ses conséquences sur la vie quotidienne, les habitudes alimentaires et la santé.
Un suivi médical et chirurgical durable est impératif. Il est de la responsabilité du médecin qui a posé l'indication opératoire et de l'équipe multidisciplinaire qui l'a pris en charge.
Le matériel implanté peut être source de complications. Un contrôle est recommandé afin de dépister une dilatation de poche ou une dilatation œsophagienne, une malposition de l'anneau.
Il est recommandé d'éviter de commencer une grossesse dans les tout premiers mois qui suivent une intervention, en période de perte de poids importante au cours de laquelle peuvent survenir des désordres nutritionnels.

Ces recommandations d'experts ont été établies sous l'égide de : l'AFERO, l'ALFEDIAM, la SFN, la SFE, le CEN et le SEDMEN.
La rédaction des recommandations a été coordonnée par les Prs Martine Laville (Lyon), Monique Romon (Lille), Arnaud Basdevant (Paris), Bernard Guy-Grand (Paris), les Drs Gérard Chabrier (Strasbourg) et Michel Krempf (Nantes).