Chirurgie de l'obésité : 25 % de complications et de réinterventions

L ORSQUE la diététique et les traitements pharmacologiques de l'obésité sont insuffisants pour perdre de manière durable du poids, une intervention chirurgicale peut être proposée.

Schématiquement, trois types d'intervention existent. Les dérivations digestives, avec une lourde morbidité, qui sont des amputations fonctionnelles, ou la réduction gastrique, soit par bande soit plus récemment par anneau ajustable.
La chirurgie de l'obésité s'adresse à des patients ayant une obésité morbide avec un index de masse de corpulence supérieur à 40 kg/m2. Elle peut concerner également les personnes ayant une obésité morbide et devant perdre du poids pour des raisons médicales mettant le pronostic vital en jeu.
L'effet est spectaculaire sur la perte de poids, puisque les sujets perdent 20 à 40 kg en six mois, avec un maintien de cette perte pondérale ultérieure au moins dans les chirurgies de dérivation ou par gastroplastie en bande.

Diarrhées et carences

La perte de poids s'accompagne d'une amélioration de la qualité de vie décrite par les patients, malgré les très lourdes contraintes. En cas de gastroplastie, le volume gastrique résiduel est de l'ordre d'une centaine de millilitres, ce qui empêche tout repas en société sous peine de régurgitations et de complications par reflux.
Dans les chirurgies par dérivation, ce problème n'existe pas mais il y a une malabsorption à l'origine de diarrhée et de carences à supplémenter. Les carences peuvent également s'observer lors des chirurgies bariatriques. Pour C. Moriallas, il existe une malnutrition protéique chez les patients ayant perdu du poids après chirurgie bariatrique.
La perte de poids améliore sensiblement les paramètres glycémiques et lipidiques ainsi que la pression artérielle. Il existe une réduction sensible du poids corporel mais aussi de la masse grasse (37 % de perte de masse grasse pour une perte de poids corporelle de 23 % dans l'étude de Giusti). Cette modification est malheureusement aussi associée à une perte de 10 % de la masse maigre. Ceci est compréhensible puisque lorsqu'un obèse grossit, il développe une masse musculaire indispensable pour porter les kilos excédentaires. La chirurgie gastrique entraîne une amélioration de l'insulino-sensibilité et une diminution du taux de leptine qui est corrélée à la masse grasse (Geloneze).
Les complications ne sont malheureusement pas rares. Dans une étude italienne de Busetto, le taux d'échec est de 14 % et de reprise de poids de 20,7 %. Une chirurgie majeure de reprise a été nécessaire chez 4,2 % des patients et un geste chirurgical plus mineur chez 23,9 %. Il s'agissait de patients ayant une gastroplastie en bande. Un patient est décédé dans cette série.
Les sujets ayant le plus de risques sont les hommes âgés de plus de 40 ans avec un BMI de plus de 50 kg/m2. Ceux qui reprennent le plus de poids sont ceux qui ont un IMC inférieur à 50 kg/m2.
Dans une autre étude menée par K. Leopold à Munich, la perte de poids obtenue est de près de 30 kg avec comme complication principale la dilatation de la poche résiduelle de l'estomac, et les complications au niveau du système qui permet d'ajuster le serrage plus ou moins important de l'anneau afin de déterminer le volume gastrique résiduel. Aucun décès n'a été observé dans la série.
Pour lui, le traitement chirurgical est une méthode qui permet d'obtenir de bons résultats avec néanmoins des effets secondaires fréquents nécessitant une réintervention chirurgicale dans près de 25 % des cas. La surveillance des patients peut être faite par échographie.
On peut donc retenir l'intérêt de la chirurgie dans les cas extrêmes avec des indications bien pesées. Celle-ci ne doit pas être proposée en l'absence de comorbidité et impose un suivi rigoureux en raison de la fréquence non négligeable de complication.

D'après les communications de U. Alvirde-Garcia (Mexique), L. Busetto (Padoue, Italie), C. Morillas (Espagne), K. Leopold (Munich), V. Giusti (Lausanne) B. Geloneze (Brésil).